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2603 “好睡眠”中期问卷
录音中...
亲爱的同学,你好!
感谢你过去一周的认真参与!
通过本问卷我们将了解你近一周的睡眠行为与身心健康状态等情况。请根据你自身情况如实填写,本问卷所收集数据会妥善保管,仅用于科学研究使用。
再次感谢你的投入与参与!
*
姓名:
*
手机号后六位
(最大值999999)
*
以下是一组关于你
最近一周
是否存在熬夜/拖延睡觉的情况的表述,每个表述后有5种发生频率的选项,1为“几乎从不”,5为“几乎总是”,请选择最符合自己情况的一项。
1几乎从不
2偶尔
3有时
4经常
5几乎总是
1.我睡得比自己预想的晚
1.我睡得比自己预想的晚
2.即使第二天不需要早起,前一晚我也会早睡
2.即使第二天不需要早起,前一晚我也会早睡
3.如果到了应该关灯睡觉的时间,我会立刻关灯睡觉
3.如果到了应该关灯睡觉的时间,我会立刻关灯睡觉
4.我经常在应该睡觉的时间还在做其它事情
4.我经常在应该睡觉的时间还在做其它事情
5.即使非常想睡觉,我也会很容易被其他事情分心
5.即使非常想睡觉,我也会很容易被其他事情分心
6.我不按时上床睡觉
6.我不按时上床睡觉
7.我有一个规律的就寝时间
7.我有一个规律的就寝时间
8.我想按时上床睡觉,但是就是做不到
8.我想按时上床睡觉,但是就是做不到
9.如果到了应该睡觉的时间,我会很容易停止正在进行的活动
9.如果到了应该睡觉的时间,我会很容易停止正在进行的活动
睡眠行为习惯问卷
请选择与自己最近
一周
以来的睡眠行为习惯相符合的情况:
*
1.我上床准备睡眠的时间不规律且相差1小时以上。
1.从不(0天/周)
2.很少(1-2天/周)
3.有时(3-4天/周)
4.经常(5-6天/周)
5.总是(7天/周)
*
2.我会在还不困的时候提前上床等待睡眠。
1.从不(0天/周)
2.很少(1-2天/周)
3.有时(3-4天/周)
4.经常(5-6天/周)
5.总是(7天/周)
*
3.我会睡前躺在床上看手机/平板等电子设备20分钟以上。
1.从不(0天/周)
2.很少(1-2天/周)
3.有时(3-4天/周)
4.经常(5-6天/周)
5.总是(7天/周)
*
4.我会躺在床上思考或想事情20分钟以上。
1.从不(0天/周)
2.很少(1-2天/周)
3.有时(3-4天/周)
4.经常(5-6天/周)
5.总是(7天/周)
*
5.我会在夜里醒来或睡不着的时候看时间后更焦虑。
1.从不(0天/周)
2.很少(1-2天/周)
3.有时(3-4天/周)
4.经常(5-6天/周)
5.总是(7天/周)
*
6.我睡醒后起床的时间不规律且相差1小时以上。
1.从不(0天/周)
2.很少(1-2天/周)
3.有时(3-4天/周)
4.经常(5-6天/周)
5.总是(7天/周)
*
7.我在白天醒来后会继续赖床20分钟以上。
1.从不(0天/周)
2.很少(1-2天/周)
3.有时(3-4天/周)
4.经常(5-6天/周)
5.总是(7天/周)
*
8.我会在白天或非睡眠时间躺在床上休息或睡觉(午睡除外)。
1.从不(0天/周)
2.很少(1-2天/周)
3.有时(3-4天/周)
4.经常(5-6天/周)
5.总是(7天/周)
*
9.我会在休息日比平时晚起床2小时以上以补充睡眠。
1.从不
2.很少
3.有时
4.经常
5.总是
失眠严重程度问卷
请描述自己最近
一个月
以来失眠问题的严重程度:
*
1.入睡困难
无
轻度
中度
重度
极重度
*
2.睡眠维持困难
无
轻度
中度
重度
极重度
*
3.早醒
无
轻度
中度
重度
极重度
*
4.对您目前的睡眠模式满意/不满意程度如何?
非常满意
满意
不太满意
不满意
非常不满意
*
5.你认为你的睡眠问题在多大程度上干扰了你的日间功能(如:日间疲劳、处理工作和日常事务的能力、注意力、记忆力、情绪等)?
无
轻度
中度
重度
极重度
*
6.与其他人相比,你的失眠问题对你的生活质量有多大程度的影响或损害?
无
轻度
中度
重度
极重度
*
7.你对目前的睡眠问题的担心/痛苦程度如何?
无
轻度
中度
重度
极重度
情绪问卷
在过去的
两周
内,以下情况烦扰你有多频繁:
*
1.做事提不起劲或没有兴趣
完全不会
好几天
一半以上的天数
几乎每天
*
2.感到心情低落,沮丧或绝望
完全不会
好几天
一半以上的天数
几乎每天
*
3.入睡困难,睡不安稳或睡眠过多
完全不会
好几天
一半以上的天数
几乎每天
*
4.感觉疲倦或没有活力
完全不会
好几天
一半以上的天数
几乎每天
*
5.食欲不振或吃太多
完全不会
好几天
一半以上的天数
几乎每天
*
6.对事物专注有困难,例如阅读报纸或看电视时
完全不会
好几天
一半以上的天数
几乎每天
*
7.觉得自己很糟或觉得自己很失败,或让自己或家人失望
完全不会
好几天
一半以上的天数
几乎每天
*
8.动作或说话速度缓慢到别人已经察觉?或正好相反-烦躁或坐立不安、动来动去的情况更胜于平常
完全不会
好几天
一半以上的天数
几乎每天
*
9.有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
完全不会
好几天
一半以上的天数
几乎每天
*
10.感觉紧张,焦虑或急切
完全不会
好几天
一半以上的天数
几乎每天
*
11.不能够停止或控制担忧
完全不会
好几天
一半以上的天数
几乎每天
*
12.对各种各样的事情担忧过多
完全不会
好几天
一半以上的天数
几乎每天
*
13.很难放松下来
完全不会
好几天
一半以上的天数
几乎每天
*
14.由于不安而无法静坐
完全不会
好几天
一半以上的天数
几乎每天
*
15.变得容易烦恼或急躁
完全不会
好几天
一半以上的天数
几乎每天
*
16.感到似乎将有可怕的事情发生而害怕
完全不会
好几天
一半以上的天数
几乎每天
睡眠行为训练适宜性
这是一种针对失眠的简明、易操作、基于循证的睡眠行为训练方法,请根据自己的真实想法填写:
*
1.我相信改变原有睡眠行为可以提升睡眠质量。
1.非常不符合
2.不符合
3.不确定
4.符合
5.非常符合
*
2.我相信改变原有睡眠行为习惯有助于改善睡眠。
1.非常不符合
2.不符合
3.不确定
4.符合
5.非常符合
*
3.我相信改变原有睡眠行为可以更快入睡。
1.非常不符合
2.不符合
3.不确定
4.符合
5.非常符合
*
4.我相信改变原有睡眠行为可以延长睡眠时间。
1.非常不符合
2.不符合
3.不确定
4.符合
5.非常符合
*
5.我希望通过改变原有睡眠行为习惯来解决睡眠的问题。
1.非常不符合
2.不符合
3.不确定
4.符合
5.非常符合
*
6.我希望通过建立新的睡眠行为习惯来解决睡眠的问题。
1.非常不符合
2.不符合
3.不确定
4.符合
5.非常符合
*
7.我希望不依靠安眠药、褪黑素、酒等就能改善睡眠。
1.非常不符合
2.不符合
3.不确定
4.符合
5.非常符合
*
8.我希望学习一些改善睡眠的行为方法。
1.非常不符合
2.不符合
3.不确定
4.符合
5.非常符合
*
9.我希望治疗师直接告诉我睡不好的原因。
1.非常不符合
2.不符合
3.不确定
4.符合
5.非常符合
*
10.我希望治疗师直接告诉我怎么做才能睡好觉。
1.非常不符合
2.不符合
3.不确定
4.符合
5.非常符合
*
11.我希望治疗师教导我睡好觉的方法和技巧。
1.非常不符合
2.不符合
3.不确定
4.符合
5.非常符合
*
12.我希望治疗师指出我原有的不良睡眠行为。
1.非常不符合
2.不符合
3.不确定
4.符合
5.非常符合
*
13.即使行为治疗可能带来躯体或心理上的不适,我也愿意坚持。
1.非常不符合
2.不符合
3.不确定
4.符合
5.非常符合
*
14.我愿意在行为治疗初期吃点 “苦头”。
1.非常不符合
2.不符合
3.不确定
4.符合
5.非常符合
*
15.即使行为治疗初期可能效果不明显,我也愿意坚持。
1.非常不符合
2.不符合
3.不确定
4.符合
5.非常符合
*
16.我愿意坚持做治疗师布置的家庭作业。
1.非常不符合
2.不符合
3.不确定
4.符合
5.非常符合
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