心理咨询匹配师资信息调研表

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1.
一、个人基础信息
2.
1.姓名：*
3.
2.性别：*
4.
3.年龄：*
5.
4.联系电话：*
6.
5.常住地/服务城市：*
7.
6.电子邮箱：*
8.
7.紧急联系人：*
*
9.
二、专业教育与资质背景
本科
硕士
博士
10.
专业：*
11.
2.核心资格证书：□心理咨询师 □心理治疗师 □社工师 □医师资格证 □精神医学相关 □其他：*
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12.
3.注册系统资质：
注册助理心理师
注册心理师
注册督导师
无
13.
4.其他专业认证证书：*
*
14.
三、培训学习经历
1.长程系统培训（≥1年）：
培训名称（含主办单位、时长、结业时间，可填多个）
2.专项技能培训：
理论取向/技术方向（含时长、结业时间，可填3个以上）
3.继续教育/进阶培训：
15.
4.危机干预、伦理规范相关培训：*
16.
5.其他补充培训：*
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17.
四、执业履历与服务经历
1.心理咨询相关工作年限：______年
2.过往服务机构/执业平台：
3.主要服务经历（服务对象、服务周期、核心工作内容）：
4.公益心理服务/社区/学校/企业心理服务经历：
18.
5.危机干预、个案转介与处置经验：*
*
19.
五、核心执业时长与证明
1.累计个体咨询时长：______小时
可提供证明
2.累计团体咨询时长：______小时
3.累计接受督导时长：______小时
可提供督导证明
4.累计个人体验时长：______小时
可提供个人成长证明
5.累计教学带教时长：______小时
可提供教学时长证明
20.
6.累计案例督导/同辈督导时长：小时 □可提供证明*
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21.
六、咨询匹配核心信息
精神分析/心理动力学
认知行为疗法CBT
人本主义
家庭系统
沙盘游戏治疗
艺术治疗
正念疗法
其他理论：
个人成长
青少年心理
婚姻家庭
亲子关系
创伤疗愈
情绪障碍
职场压力
人际关系
成瘾问题
老年心理
其他问题：
青少年（12-18岁）
成人
老年人
家庭/夫妻
职场人群
学生群体
特殊需求人群
其他群体：
线上（语音/视频）
线下
混合模式
50分钟
60分钟
90分钟
其他：
轻症情绪困扰
一般心理问题
长期个人成长
家庭咨询
其他类：
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22.
七、督导与个人成长
是
否
个体督导
团体督导
案例督导
混合
机构督导
外部督导师
同辈督导
无
4.可接受的督导价位：___元/次
5.个人成长规划（持续学习/体验计划）：
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23.
八、服务时间与合作保障
1.可固定接待来访者的时间：
长期（1年以上）
短期
兼职
3.月均可接待来访者上限：______人
是
否
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24.
九、收费标准
1.个体咨询收费：______元/次
2.团体咨询收费：______元/次
3.家庭咨询收费：______元/次
4.其他专项服务收费：
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25.
十、课程与商业推广规范
1.是否在咨询中向来访者推销付费课程/产品：□是 □否
2.擅长开发/讲授课程方向：____________________
3.课程适合人群：____________________
4.目前是否有成熟课程体系：□是 □否
5.课程推广边界承诺：不借咨询关系强制推销
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26.
十一、宣传推广意愿
1.是否愿意参与短视频拍摄/专业科普宣传：□是 □否
2.可接受宣传形式：□匿名案例分享 □专业知识科普 □个人执业访谈 □课程推广 □其他：__________
3.宣传内容禁忌与要求：____________________
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27.
十二、社会职务
1.行业协会/学会职务：
2.机构/平台任职：
3.公益组织/社会兼职：
4.行业评审/讲师/评委等相关职务：
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28.
十三、匹配适配承诺与补充
1.个人专业简介（150字内，用于来访者查看）：
遵守
不遵守
配合
不配合
4.其他补充信息/合作需求：
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