癌症重疾筛查调查问卷
问卷说明
本次问卷收集身份证号仅用于生成您的专属评估报告，确保数据唯一。所有信息严格保密，仅限本次健康评估使用，不会对外泄露。
开始作答
00:00:00
癌症重疾筛查调查问卷
录音中...
*
1.您的姓名是？
*
2.您的身份证号码是？（仅用于生成专属评估报告，严格保密）
*
3. 您的年龄是?
A. 四十岁以下
B. 四十至四十九岁
C. 五十至六十九岁
D. 七十岁及以上
*
4. 您是否有恶性肿瘤家族史（尤其是一级亲属:父母、子女、亲兄弟姐妹）?
A. 无
B. 有，且至少一位一级亲属发病年龄低于五十岁
C. 有，但均为五十岁及以上发病
*
5. 您是否长期吸烟?（标准:至少每天一支，连续六个月以上;或戒烟不足十五年）
A. 否
B. 是
*
6. 您的饮酒频率是?
A. 从不或每月不足一次
B. 每月一至四次
C. 每周至少两次
*
7. 睡眠情况是否长期熬夜、失眠、睡眠不足?
A. 长期熬夜失眠
B. 经常睡不好
C. 偶尔熬夜
D. 作息规律
*
8. 女性回答:您是否有以下乳腺/妇科异常?
A. 不适用/否
B. 未生育或首次足月产龄在三十岁及以上
C. 初潮在十二岁之前或绝经在五十五岁之后
D. 长期（五年及以上）使用雌孕激素联合替代治疗
*
9. 您是否存在以下长期慢性症状?（持续超过三周且未明确诊断）
【多选题】
A. 无
B. 咯血或痰中带血
C. 便血、黑便或排便习惯改变（腹泻便秘交替）
D. 不明原因体重下降（三个月内减少百分之五以上）
E. 非经期或绝经后阴道出血
*
10. 您的体重状态?（BMI计算公式:体重公斤数除以身高米数的平方）
A. 低于十八点五（过轻）
B. 十八点五至二十三点九
C. 二十四至二十七点九（超重）
D. 二十八及以上（肥胖）
*
11. 近三年是否做过全面早癌/重疾专项检查?
A. 从未做过
B. 三年以上一次
C. 两年一次
D. 每年定期筛查
*
12. 您是否患有已知的癌前病变或遗传性癌症综合征?（如家族性腺瘤性息肉病、Lynch综合征、BRCA突变携带者等）
A. 无
B. 有，未规范监测
C. 有，且规范监测中
字体大小
癌症重疾筛查调查问卷
复制
