脾胃病导致的退役军人慢性病现状与病机调查问卷

调研说明

尊敬的革命前辈：

您好！

       本次调研旨在系统了解革命老区退役军人因军旅劳损、年龄、饮食作息等因素引发脾胃病，并由脾胃病进一步导致各类慢性病的患病现状与核心病机规律，为后续开展针对性中医健脾治慢病提供科学依据。

       问卷仅用于学术研究与健康服务，所有信息严格保密，填写时间约8–10分钟。感谢您为国家作出的贡献，祝您健康长寿！
1.姓名:*
*
2.性别:
男
女
3.出生年份:*
*
4.服役时长:
5年及以下
6–10年
11–20年
21年及以上
*
5.服役期间劳作强度:
轻度（文书、后勤、机关工作）
中度（常规训练、站岗执勤）
重度（野外作业、重体力、工程施工、长途机动、战斗任务）
6.联系电话（自愿，仅用于健康回访）:*
*
7.是否出现腰腿痛、关节损伤、腰肌劳损?
无
轻度
中度
重度
*
8.是否长期饮食不规律、饥饱不定?
从不
偶尔
经常
长期
*
9.是否长期熬夜、站岗、过度劳累?
从不
偶尔
经常
长期
*
10.您目前确诊的慢性病（可多选）:【多选题】
高血压
冠心病
中风（脑梗、脑出血）
□颈椎病/腰腿痛/骨关节病 □慢性胃炎/肠炎 □失眠 □反复感冒 □糖尿病 □无慢性病 □其他*
*
11.慢性病患病时长:
1–5 年
6–10 年
11–20 年
21 年及以上
*
12.总觉得没力气、精神不振，稍微活动一下就喘、累
无
偶尔
经常
持续
*
13.食欲不振、吃饭不香、食量减少
无
偶尔
经常
持续
*
14.饭后腹胀、打嗝、排气多
无
偶尔
经常
持续
*
15.大便稀软、不成形，或者黏马桶
无
偶尔
经常
持续
*
16.失眠、多梦、易醒、睡眠不踏实
无
偶尔
经常
严重
*
17.夜尿多（每晚起夜2次及以上）
无
偶尔
经常
频繁
*
18.容易感冒、抵抗力差、易受风邪
无
偶尔
经常
频繁
*
19.颈肩腰腿痛、肢体酸软无力
无
轻度
中度
重度
*
20.畏寒怕冷、手脚冰凉、比他人怕凉
无
轻度
中度
重度
*
21.身体困重、懒得活动、下肢或眼睑浮肿
无
轻度
中度
重度
*
22. 胃部 / 腹部坠胀、肛门下坠感
无
偶尔
经常
明显
*
23. 身体某处固定疼痛，晚上或休息时更明显
无
偶尔
经常
明显
*
24. 您是否接受过中医调理脾胃或慢性病?
没有
偶尔
经常
*
25.您是否接受以调理脾胃为核心的中医方案，改善相关慢性病?
不愿意
一般
愿意
非常愿意
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