“錦繡中華 滬臺同行”
東華大學2025滬臺青年菁英領袖營

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1.
姓名
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2.
姓名拼音
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3.
性別
男
女
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4.
出生年月日
5.
臺胞證號（若有請務必填寫，若無請儘快辦理後續再補充）
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6.
健康狀況
健康
良好
較差
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7.
有無基礎疾病
有
無
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8.
手機號碼
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9.
電子信箱
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10.
微信號（請務必填寫，若無請儘快申請後再填寫）
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11.
緊急聯係人方式
姓名
姓名
與您的關係
與您的關係
電話號碼
電話號碼
電子信箱
電子信箱
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12.
所在學校
學校名稱
學校名稱
院系專業
院系專業
年級
年級
負責老師姓名
負責老師姓名
負責老師電話
負責老師電話
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13.
我聲明表中所填一切資訊屬實，我同意相關資訊在交流營學習交流期間可以被用於與我的學習有關的一切事務中。
確認並同意
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