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H村老年人养老服务需求调查问卷
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尊敬的老年朋友：
您好！我是梧州学院管理学院的学生，正在开展本村老年人养老服务需求与供给情况的调查研究，旨在了解本村老年人的真实养老需求与面临的困难，为改善农村养老服务提供参考。本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于学术研究，不会泄露您的个人隐私。
感谢您的支持与配合！
一、基本信息
*
1.
您的年龄：
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
*
2.
您的性别：
男
女
*
3.
您的文化程度：
未上学
小学
初中及以上
*
4.
您的婚姻状况：
有配偶
丧偶
离异
未婚
*
5.
您目前的居住状况：
独居
仅与配偶居住
与子女同住
与孙辈同住
6.
您的子女数量：
人，其中在本村居住的子女：
人，在外地务工的子女：
人
*
*
7.
您目前的主要经济来源（可多选）：
【多选题】
子女赡养
务农收入
政府养老金/补贴
务工收入
其他
*
*
8.
您自评目前身体状况：
很好
较好
一般
较差
很差
*
9.
您是否患有慢性疾病（如高血压、糖尿病、心脏病等）：
无
有（请说明）
*
二、养老服务需求情况
*
10.
您在日常生活中面临的主要困难有哪些（可多选）：
【多选题】
做饭洗衣等家务劳动
外出购物、看病
经济困难
无人陪伴、感到孤独
突发疾病无人照料
其他
*
*
11.
您目前最需要的养老服务是（可多选，）：
【
最多
选择3项】
生活照料（做饭、洗衣、打扫等）
医疗保健（看病拿药、定期体检）
精神慰藉（聊天陪伴、心理疏导）
应急救助（突发疾病有人送医）
文化娱乐（棋牌、唱歌等）
其他
*
*
12.
您希望养老服务主要由谁来提供：
子女或家人
村委会
政府统一安排
邻里互助
志愿者/社会组织
其他
*
三、现有服务知晓与使用情况
*
13.
您目前是否享受过来自村委或政府的养老服务或帮助？
是（请说明）
*
否
*
14.
本村有专门为老年人提供的活动场所或服务项目吗？
有（请说明）
*
没有
*
15.
您平时生病了主要去哪里看病？
村卫生室
乡镇卫生院
县城医院
自己买药
其他
*
*
16.
您认为本村目前对老年人的关心和帮助力度如何？
足够
一般
基本没有
*
17.
如果村里提供养老服务，您是否愿意使用？
非常愿意
可以考虑
不愿意（原因：）
*
四、养老意愿与建议
*
18.
您未来更倾向于哪种养老方式：
由子女在家照料
在村里接受养老服务
去乡镇/县城养老院
其他
*
*
19.
您认为村里最需要为老年人提供的服务或设施是什么（可多选）：
【多选题】
老年活动室/休闲场所
上门照料服务
定期健康检查
紧急救助服务
送餐服务
其他
*
*
20.
您对本村养老服务还有什么建议或期望：
调查结束，再次感谢您的配合！
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