新生儿的数据采集

一、基本信息
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母亲姓名:
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母亲手机号
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入院时间：
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新生儿姓名
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出生时间：
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性别:
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分娩方式
顺产
产钳/胎吸
剖宫产（1、择期 2、急诊）
第胎；第产*
胎龄：*
出生孕周: 周*
出生体重: 克*
出生身长: 厘米*
头围: 厘米*
Apgar评分（肤色、心率、对刺激的反应、肌张力和呼吸）: 1分钟分，5分钟分*
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新生儿疾病（可多选）:【多选题】
无
窒息
黄疸（需要治疗）
感染
呼吸窘迫
其他
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新生儿重症监护:
是（____天）
否
睡眠情况:每天/小时*
二、围产情况
孕次: 次*
*
产次:
初产妇
经产妇
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本次怀孕方式
自然
辅助生殖（1、人工授精2、试管）
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生产方式
顺产
剖宫产
分娩周数:*
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是否早产
是
否
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胎数
单胎
双胎
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妊娠高血压
是
否
*
妊娠糖尿病
是
否
*
孕期其他疾病（可多选）【多选题】
无
先兆子痫
甲状腺疾病
贫血
感染发热
其他:_______
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孕期用药（可多选）【多选题】
无
保胎药
抗生素
降压药
胰岛素
抗抑郁/焦虑药
其他
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孕期营养补充（可多选）【多选题】
叶酸
铁剂
钙剂
多种维生素
DHA
无
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孕期吸烟情况
从不吸烟
被动吸烟（____小时/天）
主动吸烟（____支/天）
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饮酒情况
从不饮酒
偶尔（＜1次/月）
经常（≥1次/周）
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精神状态

良好
一般
有压力
抑郁/焦虑（是否用药：1、是 2、否）
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