北京研学学生基本情况调查表

尊敬的各位家长：
你好！为了确保这次北京研学之旅安全、顺利、开心，让带队老师尽快了解每一位同学，我们需要采集以下基本信息。所有内容仅用于研学期间的照护与管理，严格保密，请放心如实填写。感谢你的配合！
1.
学生姓名： *
*
2.
性别：
男
女
3.
年龄： 岁*
4.
身份证号码（购买车票、保险）： *
*
5.
民族：
6.
监护人
姓名：
关系：  
联系电话：
*
7.
紧急联系人（如与监护人不同）：
姓名：  
关系：  
电话：
*
*
8.
 孩子是否有以下过敏史？（可多选）【多选题】
无
食物过敏（请注明）
药物过敏（请注明）
花粉/粉尘/其他过敏（请注明）
*
9.
 是否有需要老师特别留意的健康状况？
无
有（如哮喘、心脏病、癫痫、糖尿病、近期骨折等，请注明病名及注意事项）
*
10.
目前是否正在服用药品或者保健品？
否
是（药品名称、用法用量、是否需要老师提醒或协助）
*
11.
孩子能否参加一般强度的户外活动（如徒步长城、少量台阶）？
能正常参加
需适当减少运动量
有特别限制（请说明）
*
12.
孩子能否玩高强度游乐园娱乐设施（如过山车、疯狂大摆锤等）
是
否
*
13.
孩子是否晕车？
A. 不晕车，无不适
B. 轻度晕车，偶尔不适，可自行缓解
C. 比较容易晕车，常常头晕恶心
D. 严重晕车，经常呕吐
14.
13题若选了C或D再选，平时常用什么措施？（可多选）【多选题】
晕车药（是否自备，自备药名)
晕车贴（是否已自备)
其他方法
需要老师在乘车前提醒用药/贴
*
15.
长时间坐车，孩子通常如何度过？（可多选，方便老师途中关注）【多选题】
看书或做作业
听音乐/听书
看提前下载的视频
和同学聊天
玩安静桌面游戏
睡觉
其他
*
16.
有无特殊饮食要求？
无特殊
有（如清真、素食、忌辣、忌某种肉类、过敏食材等，请写明）
*
17.
孩子目前的自我管理能力怎样？
能独立整理行李、保管物品、按时作息
基本可以，但需要偶尔提醒
需要较多提醒和帮助（老师会多加注意）
*
18.
关于手机和电子产品（包括相机）：【多选题】
孩子本次不带手机/电子设备
带有手机/电话手表，型号________，孩子能较好地自控使用时间
带有手机，希望老师统一管理或限时使用
带有相机，相机型号
*
19.
是否需要老师协助保管证件、现金等贵重物品？
不需要，孩子能自行保管
需要老师帮忙保管（请注明物品）
*
20.
为了夜间安全，孩子是否有梦游、频繁起夜、尿床等需要老师悄悄留意的情况？（选填·仅用于老师夜间查房时的悄悄关注）
无
有（请简单说明，老师会严格保密）
*
21.
孩子的性格更接近：（可多选）【多选题】
开朗外向，喜欢交朋友
文静内向，熟悉后会活跃
细心稳重，做事有条理
活泼好动，精力旺盛
慢热敏感，需要多一点鼓励
*
22.
是否有比较要好的同学一起参加本次研学？
无
有，姓名
*
23.
 孩子有没有特别害怕或希望回避的活动？（如恐高、怕黑、不敢在众人前发言等，老师好悄悄照顾）
无
有（请注明）
*
24.
 孩子有什么小才艺可以在车上或联欢时展示吗？（唱歌、笑话、小魔术、乐器等，不作硬性要求）
无
有（请注明)）
25.
作为家长，您还有哪些特别想叮嘱老师的话？（任何不放心的地方，都可以写在这里）
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