老年慢性病调查

*
1.
年龄
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
*
2.
性别
女
男
*
3.
文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
*
4.
婚姻情况
未婚
离异
丧偶
已婚且病人尚在
*
5.
居住地
城市
农村
*
6.
居住方式
独居
非独居
*
7.
家庭人均月收入
≤5000元
＞5000元
*
8.
吸烟
否
是
*
9.
饮酒
否
是
*
10.
病情相关资料  慢性心衰病程
＜5年
5-10年
＞10年
*
11.
慢性心李衰竭病因（多选）【多选题】
冠心病
高血压
心肌病
瓣膜病
其他
*
12.
NYHA 心功能分级
I 级
II 级
III 级
IV 级
*
13.
合并症（多选）【多选题】
糖尿病
COPD 慢性阻塞性肺疾病
脑血管疾病
心律失常
其他
*
14.
左心射血分数    %
*
15.
B型利钠肽（BNP）  pg/ml，
*
16.
BMI
*
17.
社会衰弱量表
是否
在过去一年内能不能帮助朋友或家人
在过去一年内能不能帮助朋友或家人
在过去一年内有无从事社交或娱乐活动
在过去一年内有无从事社交或娱乐活动
在过去一周内是否感到孤独
在过去一周内是否感到孤独
在过去一年的收入是否能维持一年的生活
在过去一年的收入是否能维持一年的生活
是否每天都有聊天的人
是否每天都有聊天的人
*
18.
躯体衰弱量表
是否
过去4周是否大部分时间或所有时间感到疲乏
过去4周是否大部分时间或所有时间感到疲乏
是否在没有中途休息或辅助用品帮助下爬一层楼梯感
是否在没有中途休息或辅助用品帮助下爬一层楼梯感
您是否在没有辅助用品的帮助下爬一层楼梯感到困难
您是否在没有辅助用品的帮助下爬一层楼梯感到困难
您是否患有5种或以上的疾病
您是否患有5种或以上的疾病
是否在过去一年体重减轻≥5%
是否在过去一年体重减轻≥5%
*
19.
老年抑郁量表
是否
您基本上对自己的生活感到满意
您基本上对自己的生活感到满意
您是否常常感到烦闷
您是否常常感到烦闷
您是否常常感到无助
您是否常常感到无助
您是否宁愿留在家里而不愿外出做些新鲜的事
您是否宁愿留在家里而不愿外出做些新鲜的事
您是否感到自己现在一无是处
您是否感到自己现在一无是处
生活空间质量评价
*
20.
在过去1个月里，除了您睡觉的房间外，您去过您家的其他房间吗?
去过
没去过
*
21.
您多久去一次其他房间?
每周少于1次
每周1-3次
每周4-6次
每天
*
22.
您是否需要他人或辅助工具的协助?
需要他人协助
需要工具辅助
无他人和工具协助
*
23.
在过去1个月里，您去过家外面(院子或车道里，例如门廊甲板或露台;公寓楼的走廊或车库)吗?
去过
没去过
*
24.
您多久去一次家外面?
每周少于1次
每周1-3次
每周4-6次
每天
*
25.
您是否需要他人或辅助工具的协助?
需要他人协助
需要工具辅助
无他人和工具协助
*
26.
过去1个月，您去过院子或公寓外(但在社区内)吗?
去过
没去过
*
27.
您多久去一次院子或公寓外（社区内）?
每周少于1次
每周1-3次
每周4-6次
每天
*
28.
您是否需要他人或辅助工具的协助?
需要他人协助
需要工具辅助
无他人和工具协助
*
29.
在过去1个月里，您去过社区外(但在城镇内)吗?
去过
没去过
*
30.
您多久去一次社区外（城镇内）?
每周少于1次
每周1-3次
每周4-6次
每天
*
31.
您是否需要他人或辅助工具的协助?
需要他人协助
需要工具辅助
无他人和工具协助
*
32.
在过去1个月里，您去过城镇外吗?
去过
没去过
*
33.
您多久去一次城镇外?
每周少于1次
每周1-3次
每周4-6次
每天
*
34.
您是否需要他人或辅助工具的协助?
需要他人协助
需要工具辅助
无他人和工具协助
问卷星提供技术支持
举报