橘枳象儿童孤独症评定量表

请您根据孩子近一年的实际表现，选出比较符合的描述。
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1. 人际关系
与年龄相符，有正常害羞、自卫、表达不同意
对人轻度回避、互动被动
明显回避人，需强烈干预才回应
极度孤僻，几乎不与人互动
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2. 模仿（词和动作）
与年龄相符，能正常模仿语言与动作
多数时间可模仿，偶有延迟或激动
部分时间模仿，常需提示，模仿质量差
极少或完全不能模仿
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3. 情感反应
与年龄、情境相符，通过表情或姿势表达情绪
情绪反应平淡或过度，与情境轻度不符
情绪明显不协调，易激惹或冷漠
情绪极端，无原因暴怒或持续麻木
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4. 躯体运用能力
与年龄相符，动作协调，无特殊姿势
轻微刻板动作、笨拙、协调性差
明显刻板（摇晃、摆手、脚尖走）、姿势怪异
频繁、强烈刻板行为，难以打断
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5. 与非生命物体的关系
与年龄相符，正常玩玩具、探索物品
对物品轻度迷恋、重复摆弄
强烈依恋特定物品，强迫性重复操作
极度沉迷物品，忽视人，行为刻板不可转移
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6. 对环境变化的适应
与年龄相符，能适应日常变化
对变化轻微不安，可安抚
对变化明显抗拒、哭闹、行为紊乱
极度抗拒变化，强烈情绪爆发，难以安抚
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7. 视觉反应
与年龄相符，正常注视、追视、社交眼神
偶尔回避眼神，或过度凝视物品
明显回避目光，或长时间凝视无意义光影
几乎无社交眼神，强迫性视觉刻板
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8. 听觉反应
与年龄相符，对声音反应正常，能听指令
对某些声音过度敏感或迟钝
明显听而不闻，或对无关声音过度关注
对声音极端反应（捂耳、尖叫）或完全无反应
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9. 近处感觉反应（触觉、味觉、嗅觉）
与年龄相符，正常探索，无异常反应
对触觉、味觉、嗅觉轻度敏感或迟钝
明显抗拒触摸、异常嗅或舔物品，或痛觉迟钝
极端感觉异常，自伤或强迫性感觉行为
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10. 焦虑反应
与年龄相符，焦虑适度，可安抚
轻微易紧张、胆小，影响小
明显焦虑、恐惧，频繁哭闹、退缩
极度焦虑、惊恐发作，难以安抚
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11. 语言交流
与年龄相符，语言理解、表达正常
语言轻度迟缓、重复语言、语调异常
语言明显落后，鹦鹉学舌、答非所问
几乎无功能性语言，或完全缄默
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12. 非语言交流
与年龄相符，正常用手势、表情、眼神交流
非语言交流减少，手势简单
极少非语言交流，缺乏社交手势
几乎无任何非语言交流
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13. 活动水平
与年龄相符，活动量正常
轻度多动或过度安静
明显多动难约束，或极度懒散少动
极度躁动不停，或完全不动、需强烈刺激
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14. 智力功能
与年龄相符，智力正常，各领域发展均衡
轻度智力不均，某领域（如记忆）超常
明显智力落后，或严重不均衡（孤岛能力）
重度智力障碍，或极端能力孤岛
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15. 总的印象
无孤独症表现
轻度孤独症特征
中度孤独症特征
重度孤独症特征
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儿童姓名：
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儿童性别：
男
女
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儿童年龄：
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