城乡牧区老年人能力与养老服务需求综合调查问卷

性别：

男

女

年龄：

居住区域类型：

城镇

农村

牧区

城镇/农村：距乡镇卫生院/社区卫生服务中心距离：

1公里内

1-3公里

3-5公里

5公里以上

10.

牧区：所在嘎查（村）：__________ 距苏木（乡镇）政府距离：

5公里内

5-10公里

10-20公里

20公里以上

11.

居住点是否通电/网络：

均通

仅通电

均不通

12.

进食（使用对应区域常用器具进食，含牧区奶茶、手把肉等饮食）：

13.

修饰（洗脸、刷牙、梳头、刮脸等）：

14.

洗澡（城镇：家中浴室；农村：家中/村公共浴室；牧区：家中简易洗浴/苏木公共浴室/季节性洗浴）：

15.

穿/脱衣物（含城镇日常衣物、农村便装、牧区冬装/皮靴/毡靴，及系扣、拉拉链等）：

16.

二便控制：

17.

如厕（城镇：室内马桶；农村：院内旱厕/室内马桶；牧区：户外旱厕/简易室内厕所，含排泄后清洁、穿脱裤子）：

20.

日常行走（城镇：马路/人行道；农村：村内道路；牧区：草地/土路）：

21.

上下坡/台阶（城镇：楼梯；农村：村内坡道/家门口台阶；牧区：自然坡道/简易小桥）：

22.

时间定向（年、月、日/星期/季节）：

23.

空间定向（城镇：居住小区/周边；农村：村庄内位置/回家路线；牧区：牧点位置/回家路线）：

可独自在居住区域周边活动

不能独自外出但知详细地址

不能独自外出但知区域内部分地点

仅知少量地点

无空间观念

24.

记忆能力：

25.

沟通能力（理解与表达，含农村/牧区方言）：

26.

近1个月内：

无攻击行为

有身体/语言攻击行为

无抑郁情绪

有情绪低落/兴趣减退等症状

27.

意识状态：

神志清醒

嗜睡/意识模糊

昏睡/昏迷

28.

视力（矫正后）：

正常（城镇：看文件/屏幕；农村：看农作工具/药品说明；牧区：识别牲畜/农具）

能看清大字体

仅能辨物体/光色

完全失明

29.

听力（可借助助听设备）：

正常

需大声/近距才能听清

仅能部分听清/完全失聪

30.

日常事务（城镇：洗衣/购物/服药；农村：洗衣/购物/服药/简单农活；牧区：洗衣/购物/服药/简易畜牧劳作）：

31.

外出交通（城镇：公交/地铁/出租车；农村：乡村公交/三轮车；牧区：牧区班车/摩托/骑马）：

32.

社会交往（城镇：社区活动/邻里交流；农村：村内活动/邻里交流；牧区：嘎查活动/牧民交流）：

38.

生产劳作相关身体状况（农村/牧区填写，城镇可跳过）：

无不适

关节疼痛影响劳作/放牧

腰背痛影响劳作/牲畜照料

其他不适

39.

目前是否接受养老服务：

是（具体服务：）

否

42.

能接受的养老服务付费标准：

43.

对所在区域养老服务的建议：*