学生伤害监测报告卡

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1.
基本信息
初一1班=701，初二5班=805，初三8班=908，以此类推
年级班级：
年级班级：
学生姓名：
学生姓名：
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2.
伤害发生日期：
3.
伤害发生时间：
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请注意本题是24小时制
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4.
伤害意图：
自己/他人无意伤害
自己有意伤害
他人有意伤害
意图不确定
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5.
伤害类型：【最少选择1项】
如选其他，请填写具体情况.
交通事故
跌倒/坠落
跌、摔、滑、绊
锐器伤
刺、割、扎、划、切、锯
钝器伤
碰﹑砸、夹、挤压、踩踏
烧烫伤
火焰﹑高温固/液体﹑化学物质﹑锅炉﹑烟火﹑爆竹炸伤
火器伤
枪支造成的受伤
溺水
窒息
异物﹑压﹑闷﹑捂窒息﹑鱼刺/骨头卡喉
中毒
包括药品﹑化学物质﹑一氧化碳等有毒气体﹑农药﹑鼠药﹑杀虫剂。（食物中毒除外）
动物致伤
狗﹑猫﹑蛇等咬伤﹑蜜蜂﹑黄蜂等昆虫刺蛰
其他
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16.
发生地点：
先选择，再根据提示填写相应地点.
家里
卧室； 客厅； 厨房； 卫生间； 阳台；院子/楼梯/楼道； 其他（请输入详细地点）
学校
教室；操场；厕所；实验室；体育馆；图书馆；宿舍；其他（请输入详细地点）
其他公共场所
体育/娱乐/餐饮等公共场所；公路/街道；工业和建筑场所；农场/农田；其他（请输入详细地点）
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17.
伤害活动：
如选其他，请填写具体情况。
体育运动
玩耍娱乐
行走
乘车
骑车
学习
吃饭
睡觉
做家务
其他
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18.
受伤部位：【多选题】
如选其他，请填写具体情况。
头面部
颈部
胸部
腹部或腰部骨盆
上肢
下肢
脊柱
其他
请填写其他受伤部位名称
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19.
处理方式：
没有处理
自行处理且未再就诊
急诊室/门诊/校医室就诊
住院
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20.
缺勤时间（天）：
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21.
伤害结果：
痊愈
功能受限
残疾
死亡
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22.
事发经过简单描述：
言简意赅但必须包含关键信息：时间、地点、经过、结果、处置情况等，不超过100字
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