学生心理健康状况及家庭情况调查问卷

尊敬的各位家长：
您好！
我市高度重视中小学心理健康，为了了解学生在家学习生活及情绪变化状况，针对性做好情绪引导与管理，现我校将收集以下信息以加深对孩子的深层了解，更好的开展心理工作，请各家长完成以下表单，本信息全程保密！
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1.
孩子姓名
*
2.
班级
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3.
性别
男
女
*
4.
民族
*
5.
籍贯
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6.
健康状况
很好
良好
普通
较差
很差
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7.
既往病史
无
脑炎
癫痫
心脏病
哮喘
过敏症
肺结核
小儿麻痹
其他
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8.
父亲职业
*
9.
父亲对孩子的喜爱程度
喜爱
较喜爱
无所谓
不喜爱
*
10.
母亲职业
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11.
母亲对孩子的喜爱程度
喜爱
较喜爱
无所谓
不喜爱
*
12.
父母关系
和睦
不和
分居
离异
其他
*
13.
家庭氛围
和睦
普通
欠和谐
沉闷
其他
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14.
学习兴趣：孩子对学习有热情，愿意主动完成作业
总是
经常
有时
偶尔
从不
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15.
学习焦虑：考试/写作业时容易紧张、担心考不好
总是
经常
有时
偶尔
从不
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16.
情绪稳定：很少乱发脾气，遇到不顺心能较快平复
总是
经常
有时
偶尔
从不
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17.
自卑倾向：总觉得自己不如别人，不敢表达想法
总是
经常
有时
偶尔
从不
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18.
社交相处：和同学友好往来，能主动结交朋友
总是
经常
有时
偶尔
从不
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19.
社交退缩：害怕见生人，不愿参加集体活动
总是
经常
有时
偶尔
从不
*
20.
逆反心理：刻意顶撞家长、老师，反对他人建议
总是
经常
有时
偶尔
从不
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21.
责任心：能做好自己的事（收拾书包/作业），不推诿
总是
经常
有时
偶尔
从不
*
22.
耐挫能力：遇到挫折（失利/批评）不灰心，能振作
总是
经常
有时
偶尔
从不
*
23.
亲子沟通：愿意和家长说心里话，分享学校琐事
总是
经常
有时
偶尔
从不
*
24.
睡眠状况：作息规律，入睡快、睡眠安稳，少做噩梦
总是
经常
有时
偶尔
从不
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25.
饮食情况：饮食规律，不挑食偏食，无暴饮暴食
总是
经常
有时
偶尔
从不
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26.
自我约束：能遵守校规家规，控制自己的言行
总是
经常
有时
偶尔
从不
*
27.
孤独倾向：常一个人待着，觉得没人理解自己
总是
经常
有时
偶尔
从不
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28.
躯体不适：频繁说头痛、肚子痛，检查无身体问题
总是
经常
有时
偶尔
从不
*
29.
嫉妒心理：见别人优秀就生气、不服气，说风凉话
总是
经常
有时
偶尔
从不
*
30.
感恩之心：懂得体谅家长老师，愿意表达感谢
总是
经常
有时
偶尔
从不
*
31.
除上述情况外，您认为孩子在心理或行为方面还有哪些需要特别关注的地方？
问卷星提供技术支持
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