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小学生学业发展调查问卷
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亲爱的同学: 你好!这份问卷想了解你最近的学习感受、生活感受,以及遇到困难时的想法和做法,帮助我们了解同学们的需要,提供更合适的关心和支持。 这不是考试,答案没有对错,也没有好坏之分。请按照自己的真实情况回答。 注意:1.先读说明,再回答,不同部分的要求有所不同;2.每道题目都要回答,不要遗漏;3.请您确认答完所有题目后再提交问卷。谢谢您的配合与支持!
第一部分 基本信息 请在横线上填写符合自己情况的内容或用√号勾选出符合自己情况的选项。
*
1.
你的姓名
*
2.
你的班级
*
3.
你的学校
*
4.
你的性别
男
女
*
5.
你的年龄(岁)
*
6.
父亲受教育程度
初中及以下
高中/中专
大学(专科/本科)
研究生(硕士/博士)
不清楚
*
7.
母亲受教育程度
初中及以下
高中/中专
大学(专科/本科)
研究生(硕士/博士)
不清楚
*
8.
你是否为独生子女
是
否
*
9.
你是否与父母同住
是
否
*
10.
你的父母曾经或现在在外地工作吗
父母曾经/现在都在外地工作
只有母亲曾经/现在在外地工作
只有父亲曾经/现在在外地工作
父母都在家工作
*
11.
父母一方或双方外出工作一次持续时间大约为
6个月以内
6个月-1年
1-3年
3年以上
父母都在家工作
第二部分 亲子沟通 请根据自身情况,在相应的位置画“√”即可。
*
12.
请根据你的实际情况,评价你与爸爸的沟通情况
完全不符合
比较不符合
不确定
比较符合
完全符合
你和你的爸爸交谈的时候开放自如吗
你和你的爸爸交谈的时候开放自如吗
当你向你爸爸表达情感时,你感觉舒服自然吗
当你向你爸爸表达情感时,你感觉舒服自然吗
当你要和爸爸谈话时,爸爸愿意和你交流吗
当你要和爸爸谈话时,爸爸愿意和你交流吗
你爸爸对你表达感情或者喜爱的次数多吗
你爸爸对你表达感情或者喜爱的次数多吗
你爸爸对你真正喜欢的东西了解吗
你爸爸对你真正喜欢的东西了解吗
如果你遇到困难,你对爸爸会给你帮助的信心大吗
如果你遇到困难,你对爸爸会给你帮助的信心大吗
如果你需要钱,你向你爸爸要钱时的感觉舒服吗
如果你需要钱,你向你爸爸要钱时的感觉舒服吗
你爸爸对你所做的事情真正感兴趣吗
你爸爸对你所做的事情真正感兴趣吗
你感觉自己和爸爸的亲密程度高吗
你感觉自己和爸爸的亲密程度高吗
*
13.
请根据你的实际情况,评价你与妈妈的沟通情况
完全不符合
比较不符合
不确定
比较符合
完全符合
你和你的妈妈交谈的时候开放自如吗
你和你的妈妈交谈的时候开放自如吗
当你向你妈妈表达情感时,你感觉舒服自然吗
当你向你妈妈表达情感时,你感觉舒服自然吗
当你要和妈妈谈话时,妈妈愿意和你交流吗
当你要和妈妈谈话时,妈妈愿意和你交流吗
你妈妈对你表达感情或者喜爱的次数多吗
你妈妈对你表达感情或者喜爱的次数多吗
你妈妈对你真正喜欢的东西了解吗
你妈妈对你真正喜欢的东西了解吗
如果你遇到困难,你对妈妈会给你帮助的信心大吗
如果你遇到困难,你对妈妈会给你帮助的信心大吗
如果你需要钱,你向你妈妈要钱时的感觉舒服吗
如果你需要钱,你向你妈妈要钱时的感觉舒服吗
你妈妈对你所做的事情真正感兴趣吗
你妈妈对你所做的事情真正感兴趣吗
你感觉自己和妈妈的亲密程度高吗
你感觉自己和妈妈的亲密程度高吗
第三部分 学习状态 请根据自身情况,在相应的位置画“√”即可。
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14.
请根据你的实际情况,选择最符合的选项
完全不符合
比较不符合
不确定
比较符合
完全符合
我告诉我的父母,我不想去上学,想待在家里
我告诉我的父母,我不想去上学,想待在家里
我害怕去上学
我害怕去上学
当我要去上学时,我感觉自己有心理障碍,好像我不能去上学了
当我要去上学时,我感觉自己有心理障碍,好像我不能去上学了
每周一,回学校对我来说都很难
每周一,回学校对我来说都很难
当我到学校要进入教学楼时,我感觉不舒服
当我到学校要进入教学楼时,我感觉不舒服
早上我不想去上学
早上我不想去上学
我在假期过后很难回到学校
我在假期过后很难回到学校
在去上学的路上,我觉得不舒服
在去上学的路上,我觉得不舒服
我对生活和学习没有任何目标与追求
我对生活和学习没有任何目标与追求
我总是不愿意去做那些需要付出努力才能完成的事
我总是不愿意去做那些需要付出努力才能完成的事
完全不符合
比较不符合
不确定
比较符合
完全符合
我做任何事都不努力
我做任何事都不努力
我觉得凭个人努力很难改变什么,所以选择放弃挣扎
我觉得凭个人努力很难改变什么,所以选择放弃挣扎
我在学习上的自控力很差
我在学习上的自控力很差
我老想着上网玩游戏、聊天、看视频等
我老想着上网玩游戏、聊天、看视频等
我没有课前预习和课后复习的习惯
我没有课前预习和课后复习的习惯
我上课经常注意力不集中,容易开小差
我上课经常注意力不集中,容易开小差
此题请选择“不确定”
此题请选择“不确定”
第四部分 他人评价 请根据自身情况,在相应的位置画“√”即可。
*
15.
请根据你的实际情况,选择最符合的选项
非常不符合
比较不符合
不好确定
比较符合
非常符合
即使我知道别人的看法无关紧要,我还是担心别人怎么看我
即使我知道别人的看法无关紧要,我还是担心别人怎么看我
即使我知道别人对我印象不好,我也不在意
即使我知道别人对我印象不好,我也不在意
我经常害怕别人对我指出我的缺点
我经常害怕别人对我指出我的缺点
我很少忧虑自己会给别人留下什么样的印象
我很少忧虑自己会给别人留下什么样的印象
我害怕得不到别人的认可
我害怕得不到别人的认可
我害怕别人会挑我的毛病
我害怕别人会挑我的毛病
别人对我的看法,并不影响我
别人对我的看法,并不影响我
当我和别人谈话时,我担心他们会怎样看我
当我和别人谈话时,我担心他们会怎样看我
我时常担心我给别人留下什么样的印象
我时常担心我给别人留下什么样的印象
如果我知道有人在评价我,我也不在乎
如果我知道有人在评价我,我也不在乎
有时我觉得自己过于担心别人怎么看我
有时我觉得自己过于担心别人怎么看我
我通常担心我会说错话或做错事
我通常担心我会说错话或做错事
第五部分 情绪调节 请根据自身情况,在相应的位置画“√”即可。
*
16.
请根据你的实际情况,选择最符合的选项
完全不同意
不同意
不确定
同意
完全同意
当我想要高兴的时候,我会想些其他的事情(如老师今天表扬了我)
当我想要高兴的时候,我会想些其他的事情(如老师今天表扬了我)
我不愿意表露自己的情绪
我不愿意表露自己的情绪
当我不高兴(如伤心、生气或担心)的时候,我会想一些让自己高兴的事情
当我不高兴(如伤心、生气或担心)的时候,我会想一些让自己高兴的事情
当我高兴的时候,我会小心地不让它们表现出来
当我高兴的时候,我会小心地不让它们表现出来
当我担心某件事情时,我会从积极的角度去想它,从而使心情感觉良好
当我担心某件事情时,我会从积极的角度去想它,从而使心情感觉良好
我通过不表现情绪的方式来控制自己的情绪
我通过不表现情绪的方式来控制自己的情绪
当我在某件事情中想感受到更多快乐时,我会换个角度想事情
当我在某件事情中想感受到更多快乐时,我会换个角度想事情
我会换个角度想问题来控制自己的情绪
我会换个角度想问题来控制自己的情绪
当我不高兴(如伤心、生气或担心)的时候,我不会让情绪表现出来
当我不高兴(如伤心、生气或担心)的时候,我不会让情绪表现出来
当我遇到不高兴的事情时,我会从积极的方面想事情,从而使心情感觉良好
当我遇到不高兴的事情时,我会从积极的方面想事情,从而使心情感觉良好
第六部分 智力观念 请根据自身情况,在相应的位置画“√”即可。
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17.
请根据你的实际情况,选择最符合的选项
完全不同意
不同意
有点不同意
有点同意
同意
完全同意
智力很难改变
智力很难改变
你可以学习新知识,但却无法改变自己的基本智力水平
你可以学习新知识,但却无法改变自己的基本智力水平
你有一定的智力水平,即便努力很多也不能改变它
你有一定的智力水平,即便努力很多也不能改变它
不管你是谁,你都可以很大程度上改变你的智力
不管你是谁,你都可以很大程度上改变你的智力
你甚至可以在很大程度上改变你的基本智力水平
你甚至可以在很大程度上改变你的基本智力水平
你总能在很大程度上改变你的智力
你总能在很大程度上改变你的智力
第七部分 开放问答 请根据你的真实想法,写下你的回答。
*
18.
在学习或生活中,你遇到过哪些让你感到困难或烦恼的事情?请简单说一说。
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19.
你刚才提到了一些困难或烦恼,能再具体说说当时的情况和你是怎么应对的吗?
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