心理健康状况调查

问卷说明

您好，这是一次简单的心理测评，本次测评选择不记名的方式，为简单的初步筛查，您可根据测评结果自由选择是否到当地正规医疗机构的精神心理科进一步就诊和排查。当您选择进行测评时，则被认定为已经签订了知情同意书，本次数据将进行严格保管，绝不会泄露您的个人信息，仅用于整体数据的统计和反馈，并不会定位到您个人，我们也将根据数据结果进一步完善心理健康工作，感谢您为精神心理领域所做出的贡献！（本次评估仅具有初步自评筛查作用，不具备临床诊断意义，若有疑问请线下就医）

开始作答

心理健康状况调查

基本信息：

工作单位/学校名称
工作单位/学校名称
身高（cm）：
身高（cm）：
体重（kg）：
体重（kg）：
年龄（周岁）：
年龄（周岁）：
户口所在地：
户口所在地：	

性别

0：女

1：男

是否工作

学生

有明确职业身份或工作

待就业或无业

退休

您目前从事的职业：

第一大类：党的机关、国家机关、群众团体和社会组织、企事业单位负责人

第二大类：专业技术人员（如科研、工程、医疗、教育等）

第三大类：办事人员和有关人员（如行政、人力资源、财务等）

第四大类：社会生产服务和生活服务人员（如餐饮、旅游、物流等）

第五大类：农、林、牧、渔业生产及辅助人员

第六大类：生产制造及有关人员（工厂工人、装配工、质检员）

第七大类：军人

第八大类：不便分类的其他从业人员（自由职业者、临时工、特殊环境工作者）

您是否有留守经历（父母均外出工作）:

0=无;

1=是

是否为独生子女

0：否

1：是

婚姻情况

0：未婚

1：已婚

10.

家庭人均收入（家庭总收入/家庭人口）

A.无收入

B.低于2000元/月

C.2000--5000元/月

D.高于5000元/月

11.

您目前是否患有明确诊断的严重躯体疾病（如糖尿病、心脏病、高血压、癌症等）

0：无

1：是

12.

您的家人中（有血缘关系）是否患有明确诊断的精神疾病

0：无

1：有

13.

吸烟情况

0：否

1：是（最近1个月至少每天1根烟）

2：已戒烟

14.

饮酒情况:您是否饮酒（“饮酒”指每月至少饮用 1 次含酒精饮料）?

0=不饮酒;

1=以前饮酒，但已经戒了;

2=是，目前还在饮酒

15.

体育锻炼情况:您一周平均参加几次体育锻炼?

A.不参加

B.1-2次

C.3-5次

D.5次以上

16.

是否会午睡

A.不午睡

B.1-2次/周

C.3-5次/周

D.5次以上

17.

是否了解一些心理健康知识:

0=否;

1=是

18.

如果您目前出现无法调节的情绪问题（家人和朋友都无法帮助到我的时候），是否会选择去心理科/精神科就诊?

0=会

1=不会

19.

原因是:【多选题】

A.就诊对我的帮助很小，而且治疗很难坚持下去

B.我/我的家人朋友认为精神科就诊非常丢脸

C.我仍旧认为应该自己解决这些问题

D.我不知道可以通过在心理科/精神科就医解决问题

E.心理科/精神科治疗费用过高

F. 其他

20.

是否在医疗机构明确诊断为精神心理相关疾病，包括睡眠障碍

0：无

1：有

22.

精神科用药情况:

0=未服药;

1=服用药物

23.

近 3 个月内，您服用的药物种类或计量是否有一半以上的改动

0=否

1=是

24.

生活质量

	很不满意	不满意	一般	满意	很满意
您如何评价您的生活质量？
您如何评价您的生活质量？
您满意自己目前的健康状况吗？
您满意自己目前的健康状况吗？

25.

仔细阅读下面每个句子，“过去一周”您是否出现过这些情况，请选择适合您的选项。

	不符合	有点符合	很符合	最符合
1.我好像不再有任何愉快、舒畅的感觉。
1.我好像不再有任何愉快、舒畅的感觉。
2.我感到很难主动去开始工作。
2.我感到很难主动去开始工作。
3.我觉得自己对将来没有什么可盼望。
3.我觉得自己对将来没有什么可盼望。
4.我感到忧郁沮丧
4.我感到忧郁沮丧
5.我对任何事都没兴趣。
5.我对任何事都没兴趣。
6.我觉得自己不怎么配做人。
6.我觉得自己不怎么配做人。
7.我感到生命毫无意义。
7.我感到生命毫无意义。
8.我感到口干舌燥。
8.我感到口干舌燥。
9.我感到呼吸困难（例如：不做运动时也感到气促或透不过气来）。
9.我感到呼吸困难（例如：不做运动时也感到气促或透不过气来）。
10.我感到颤抖（例如手抖）。
10.我感到颤抖（例如手抖）。

	不符合	有点符合	很符合	最符合
11.我担心一些令自己恐慌或出丑的场合。
11.我担心一些令自己恐慌或出丑的场合。
12.我感到快要恐慌了。
12.我感到快要恐慌了。
13.我察觉自己在没有明显的体力劳动时，也感到心律不正常。
13.我察觉自己在没有明显的体力劳动时，也感到心律不正常。
14.我无缘无故地感到害怕。
14.我无缘无故地感到害怕。
15.我觉得很难让自己安静下来。
15.我觉得很难让自己安静下来。
16.我对事情往往做出过敏反应。
16.我对事情往往做出过敏反应。
17.我觉得自己消耗很多精神。
17.我觉得自己消耗很多精神。
18.我感到忐忑不安。
18.我感到忐忑不安。
19.我感到很难放松自己。
19.我感到很难放松自己。
20.我无法容忍任何阻碍我继续工作的事情。
20.我无法容忍任何阻碍我继续工作的事情。
21.我发觉自己很容易被触怒。
21.我发觉自己很容易被触怒。

26.

是否答完题目

是

否

27.

请根据您最近一个月的情况进行回答，如果两周内曾有波动，请以目前情况为准：

	无	轻度	中度	重度	极重
1.入睡困难
1.入睡困难
2.睡眠维持困难
2.睡眠维持困难
3.早醒
3.早醒
4.对您目前的睡眠模式不满意程度如何？
4.对您目前的睡眠模式不满意程度如何？
5.您认为您的失眠在多大程度上影响了你的日常功能？
5.您认为您的失眠在多大程度上影响了你的日常功能？
6.你的失眠问题影响了你的生活质量，你觉得在别人眼中你的失眠情况如何？
6.你的失眠问题影响了你的生活质量，你觉得在别人眼中你的失眠情况如何？
7.您对目前的睡眠问题的担心/痛苦程度如何？
7.您对目前的睡眠问题的担心/痛苦程度如何？

28.

是否答完题目

是

否

29.

自杀倾向（过去12个月）

	0=否	1=是
是否有过想自杀的想法
是否有过想自杀的想法
是否为自杀做过准备工作
是否为自杀做过准备工作
是否尝试过自杀
是否尝试过自杀

30.

以下列出的是当你在生活中经受到挫折打击或遇到困难时可能采取的态度和做法，请选择最适合本人的数字

	0=不采取	1=偶尔采取	2=有时采取	3=经常采取
1.通过工作学习或一些其他活动解脱
1.通过工作学习或一些其他活动解脱
2.与人交谈，倾诉烦恼
2.与人交谈，倾诉烦恼
3.尽量看到事物好的一面
3.尽量看到事物好的一面
4.不再纠结，重新发现生活中重要的事
4.不再纠结，重新发现生活中重要的事
5.不要把问题看得太严重
5.不要把问题看得太严重
6.坚持自己的立场，为自己想得到的努力
6.坚持自己的立场，为自己想得到的努力
7.尽力找出解决问题的方法
7.尽力找出解决问题的方法
8.向亲戚朋友或同学寻求建议
8.向亲戚朋友或同学寻求建议
9.改变原来的一些做法，或自我反思
9.改变原来的一些做法，或自我反思
10.借鉴他人处理类似困难情境的办法
10.借鉴他人处理类似困难情境的办法

	0=不采取	1=偶尔采取	2=有时采取	3=经常采取
11.寻求业余爱好，积极参加文体活动
11.寻求业余爱好，积极参加文体活动
12.尽量克制自己的失望、悔恨、悲伤和愤怒情绪
12.尽量克制自己的失望、悔恨、悲伤和愤怒情绪
13.试图休息暂时把问题或烦恼抛开
13.试图休息暂时把问题或烦恼抛开
14.通过吸烟、喝酒、服药和吃东西来消除烦恼
14.通过吸烟、喝酒、服药和吃东西来消除烦恼
15.认为时间会改变现状，唯一要做的便是等待
15.认为时间会改变现状，唯一要做的便是等待
16.试图忘记整个事情
16.试图忘记整个事情
17.依靠别人解决问题
17.依靠别人解决问题
18.认为只能接受现实
18.认为只能接受现实
19.幻想可能会有奇迹改变现状
19.幻想可能会有奇迹改变现状
20.自我安慰
20.自我安慰

31.

是否答完题目

是

否

32.

请认真阅读以下条目，1 年内是否发生以下行为，有请填写次数

	0=无	1=有
1. 吸食或注射违禁药物
1. 吸食或注射违禁药物
2. 用刀割伤自己的皮肤
2. 用刀割伤自己的皮肤
3. 用手砸玻璃,让手被划破流血
3. 用手砸玻璃,让手被划破流血
4. 用烟头烫自己的手臂或身体其他部位
4. 用烟头烫自己的手臂或身体其他部位
5. 让自己吞食异物
5. 让自己吞食异物
6. 灼烧自己的皮肤
6. 灼烧自己的皮肤
7. 用其他物品把自己的皮肤刮出血
7. 用其他物品把自己的皮肤刮出血
8. 用针或利器扎或刺自己
8. 用针或利器扎或刺自己
9. 用绳或其他东西勒自己
9. 用绳或其他东西勒自己
10. 打脸或头
10. 打脸或头

	0=无	1=有
11. 掐手、脚或脸并留下明显伤痕
11. 掐手、脚或脸并留下明显伤痕
12. 咬自己的皮肤或身体其他部位
12. 咬自己的皮肤或身体其他部位
13. 用手打墙或其他较硬的东西
13. 用手打墙或其他较硬的东西
14. 使劲掐或捏自己感到非常疼痛或皮下出血
14. 使劲掐或捏自己感到非常疼痛或皮下出血
15. 拔自己的头发或身体上其他地方的毛发
15. 拔自己的头发或身体上其他地方的毛发
16. 把身体挠出血
16. 把身体挠出血

33.

是否答完题目

是

否

34.

请认真阅读以下内容，在近 1 个月内，选择最符合您情况的一项

	很不符合	不符合	稍不符合	稍符合	符合	很符合
1.我能否成为领导者主要取决于我的能力。
1.我能否成为领导者主要取决于我的能力。
2.在很大程度上，我的生活被偶然事件所控制
2.在很大程度上，我的生活被偶然事件所控制
3.我觉得我的生活中发生的事情主要是由权威者（家长老师等）决定的。
3.我觉得我的生活中发生的事情主要是由权威者（家长老师等）决定的。
4.我是否受伤主要取决于我有多小心。
4.我是否受伤主要取决于我有多小心。
5.我所制定计划几乎都能确保进行的下去
5.我所制定计划几乎都能确保进行的下去
6.我通常无法阻止厄运对我个人利益的损害
6.我通常无法阻止厄运对我个人利益的损害
7.我得到我想要的东西，通常是因为我很幸运。
7.我得到我想要的东西，通常是因为我很幸运。
8.也许我很有能力，但如果我不能吸引到当权者，我就不会被赋予领导权利
8.也许我很有能力，但如果我不能吸引到当权者，我就不会被赋予领导权利
9.我有多少朋友取决于我有多好
9.我有多少朋友取决于我有多好
10.我经常发现，无论任何人做什么来改变它，该发生的都会发生
10.我经常发现，无论任何人做什么来改变它，该发生的都会发生

	很不符合	不符合	稍不符合	稍符合	符合	很符合
11.我的生活主要是由其他有权势的人控制的。
11.我的生活主要是由其他有权势的人控制的。
12.我是否受伤主要是运气的问题。
12.我是否受伤主要是运气的问题。
13.像我这样的人在面对强大的压力冲突时，几乎没有办法保护我们的个人利益。
13.像我这样的人在面对强大的压力冲突时，几乎没有办法保护我们的个人利益。
14.对我来说，计划得太远并不总是明智的，许多事情最终都是一个运气好或运气坏的问题。
14.对我来说，计划得太远并不总是明智的，许多事情最终都是一个运气好或运气坏的问题。
15.得到我想要的东西需要取悦我的上级。
15.得到我想要的东西需要取悦我的上级。
16.我是否能成为一个领导者取决于我是否幸运，在正确的时间出现在正确的地方。
16.我是否能成为一个领导者取决于我是否幸运，在正确的时间出现在正确的地方。
17.如果我在意的人不喜欢我，我可能不会交更多朋友了。
17.如果我在意的人不喜欢我，我可能不会交更多朋友了。
18.我几乎可以决定我的生活中会发生什么。
18.我几乎可以决定我的生活中会发生什么。
19.我通常能够保护我的个人利益。
19.我通常能够保护我的个人利益。
20.我是否会出车祸主要取决于那个司机。
20.我是否会出车祸主要取决于那个司机。
21.我得到我想要的，通常是因为我的努力
21.我得到我想要的，通常是因为我的努力
22.为了让我的计划奏效，我得确保它们符合那些对我有权力的人的愿望。
22.为了让我的计划奏效，我得确保它们符合那些对我有权力的人的愿望。
23.我的生活是由我自己的行为决定的。
23.我的生活是由我自己的行为决定的。
24.我只有几个还是很多朋友，主要是靠命运。
24.我只有几个还是很多朋友，主要是靠命运。