社区居家养老服务价值共创调查问卷

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1.
A1 您的年龄：
60‑69岁
70‑79岁
80‑89岁
90岁以上
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2.
A2 您目前的身体自理情况：
生活完全自理
部分需要别人照料
大部分生活需要照料
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3.
A3 居住状态：
独自居住（独居）
和老伴居住
和子女/晚辈一起居住
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4.
A4 您是否接受过社区居家养老服务（助餐、上门保洁、上门巡访、健康服务、社区老年活动等）
从未接受过
偶尔接受
经常接受
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5.
A5 您接受过下面哪些社区居家养老服务？（可多选）【多选题】
社区助餐服务（老年食堂/送餐上门）
上门保洁、助洁服务
上门助浴服务
上门健康体检、测血压等医疗服务
上门聊天、精神慰藉探访
社区老年文体活动（棋牌、讲座等）
紧急呼叫/一键呼救设备
其他
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6.
A6 在日常生活当中，您最希望获得哪些帮助？（，可多选）【最多选择3项】
做饭、吃饭相关帮助
家里打扫卫生
洗澡护理
看病用药提醒
教使用手机、智能设备
有人陪伴聊天排解孤独
遇到突发情况可以及时求助
子女照护方面的指导支持
邻里交往、老年社交活动
其他
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7.
A7 很多服务项目是上级安排好的固定内容，不一定符合您家里实际情况。对您来说最大困扰是什么（单选）
A 提供的服务项目不是我真正需要的
B 服务时间、方式不符合我的生活习惯
C 服务人员不够了解我的家庭实际难处
D 没有什么困扰，现有服务基本够用
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8.
A8 当社区养老服务不符合您的需求时，您通常会怎么做？（可多选）【多选题】
不知道去哪里反映，什么都不做
跟上门服务的护理人员随口说一说
找社区居委会反映情况
参与过养老服务相关座谈会、征求意见会
其他
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9.
A9 社区有没有邀请过老年人，一起讨论养老服务怎么改进？（单选）
从来没有
偶尔有一次
每年会有几次
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10.
A10 如果有机会，您是否愿意参与讨论社区养老服务应该提供什么项目？（单选）
完全不愿意
看情况，可以简单说说想法
很愿意参与
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11.
A11 上门服务人员是否会主动询问您家庭、子女的情况，了解您的处境？（单选）
从来不会
偶尔会问一问
经常会了解我的家庭情况
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12.
A12 当您向护理人员提出困难诉求，诉求能不能传递到社区居委会？（单选）
基本传递不上去，说完就结束
部分诉求能够传递给社区
大部分诉求社区都能够知道
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13.
A13 虽然有上门服务，但我的生活困难没有得到实质改善（单选）
1 完全不符合
2 不太符合
3 一般
4 比较符合
5 完全符合
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14.
A14 接受养老服务之后，我的居家安全感有所提升（单选）
1 完全不符合
2 不太符合
3 一般
4 比较符合
5 完全符合
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15.
A15 这些服务帮助我扩大了和其他老年人的社交交往（单选）
1 完全不符合
2 不太符合
3 一般
4 比较符合
5 完全符合
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16.
A16 有些服务项目流程完成了，但并没有解决我真正的难题（单选）
1 完全不符合
2 不太符合
3 一般
4 比较符合
5 完全符合
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17.
A17 总体来看，社区居家养老服务：（单选）
A 只是完成规定的上门任务，我的难处没有解决
B 解决了一部分问题，但还有很多需求没有被顾及
C 较好匹配我的生活需求，对我帮助很大
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18.
A18 如果可以改变社区养老服务，您最希望做出哪一点改变：
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