钇90收案评估（术后7天、术后1个月）

尊敬的病友：

您好!为全面了解您目前的健康状况，我们精心设计了这份调查问卷来评估您疾病相关症状，为更好地进行症状管理提供依据。此问卷大约占用您15分钟的时间，请您仔细阅读每个调查表的指导语，并根据实际情况认真填写，答案没有“对”与“错”之分，选择最适合您的答案即可。我们郑重声明，本调查仅作为科研之用，您的信息我们都将为您保密。

清华大学北京清华长庚医院钇90中心敬上！

第一部分 一般资料

*

您的姓名

*

您的病历号

*

填写人

本人

家属

*

您现在为钇90治疗的哪个阶段

钇90治疗后7天

钇90治疗后1个月

*

您的编号是（70到250字）

第二部分评估1:M.D.Anderson症状评估量表

1.各时间段内，疾病本身和治疗相关的症状严重程度

我们想知道您在过去的24小时内下列症状的严重程度。“0”代表没有该症状，“10”代表该症状达到了最严重的程度，分数越高代表症状越严重。请您根据自己的真实感受在对应位置填上相应的数字。

*

1.您疼痛最严重的程度为?

不严重

非常严重

0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

*

2.您疲劳(乏力)最严重的程度为?

不严重

非常严重

0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

*

3.您恶心最严重的程度为?

不严重

非常严重

0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

*

4.您睡眠不安最严重的程度为?

不严重

非常严重

0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

*

5.您最苦恼的程度为?

不严重

非常严重

0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

*

6.您气短最严重的程度为?

不严重

非常严重

0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

*

7.您健忘最严重的程度为?

不严重

非常严重

0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

*

8.您食欲下降的程度为?

不严重

非常严重

0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

*

9.您嗜睡(昏昏欲睡)最严重的程度为?

不严重

非常严重

0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

*

10.您口干最严重的程度为?

不严重

非常严重

0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

*

11.您悲伤感最严重的程度为?

不严重

非常严重

0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

*

12.您呕吐最严重的程度为？

不严重

非常严重

0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

*

13.您麻木感最严重的程度为?

不严重

非常严重

0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

2. 在过去的24小时内，上述症状妨碍您生活的程度？

症状常常干扰我们的感受和功能，我们想知道在过去的24小时内症状干扰您下列各项活动的严重程度。“0”代表没有任何干扰，“10”代表最严重程度的干扰，分数越高干扰程度越重。请您根据自己的实际情况在相应位置填上对应数字。

*

14.一般活动?

不严重

非常严重

0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

*

15.情绪?

不严重

非常严重

0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

*

16.工作(包括家务劳动)?

不严重

非常严重

0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

*

17.与他人的关系?

不严重

非常严重

0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

*

18.走路?

不严重

非常严重

0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

*

19.生活乐趣?

不严重

非常严重

0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

评估2:特异性症状模块

我们想知道您在过去的24小时内下列症状的严重程度。“0”代表没有该症状，“10”代表该症状达到了最严重的程度，分数越高代表症状越严重。请您根据自己的真实感受在相应位置填上对应的数字。

*

1.您腹胀最严重的程度为?

不严重

非常严重

0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

*

2.您腹泻最严重的程度为?

不严重

非常严重

0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

*

3.您体重下降最严重的程度为?

不严重

非常严重

0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

*

4.体重下降为多长时间以来，下降（kg）。

*

5.您黄疸最严重的程度为?

不严重

非常严重

0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

*

6.您皮肤瘙痒最严重的程度为?

不严重

非常严重

0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

*

7.您体温升高最严重的程度为?

不严重

非常严重

0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

*

8.体温最高多少度？发热持续天？

*

9.您肝区疼痛最严重的程度为?

不严重

非常严重

0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

*

10.无除上述症状外的其他症状，请自行填写。无的话填写无

*

10.1 若第10题有其他症状，最严重的程度为?

不严重

非常严重

0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

评估3:社会支持量表

*

1.您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友？

—个也没有

１—２个

３－５个

６个或６个以上

*

2.近一年来您：

远离家人，且独居一室

住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起

和同学、同事或朋友住在一起

和家人住在一起

*

3.您与邻居：

相互之间从不关心，只是点头之交

遇到困难可能稍微关心

有些邻居都很关心您

大多数邻居都很关心您

*

4.您与朋友：

相互之间从不关心，只是点头之交

遇到困难可能稍微关心

有些朋友很关心您

大多数朋友都很关心您

*

5.从家庭成员得到的支持和照顾：

	无	极少	一般	全力支持
夫妻（恋人）
夫妻（恋人）
父母
父母
儿女
儿女
兄弟姐妹
兄弟姐妹

*

6.过去，在您遇到急难情况时，是否曾经得到经济支持和解决实际问题的帮助：

无任何来源

有帮助来源

*

7.过去，在您遇到急难情况时，得到的经济支持和解决实际问题的帮助来源有哪些【多选题】

*

8.您遇到烦恼时的倾诉方式：

从不向任何人诉述

只向关系极为密切的1-2个人诉述

如果朋友主动询问您会说出来

主动诉述自己的烦恼，以获得支持和理解

*

9.您遇到烦恼时的求助方式：

只靠自己，不接受别人帮助

很少请求别人帮助

有时请求别人帮助

有困难时经常向家人、亲友、组织求援

*

10.对于团体(如党团组织、宗教组织、工会、学生会等）组织活动,您：

从不参加

偶尔参加

经常参加

主动参加并积极活动

评估4:焦虑抑郁量表

*

1.我感到紧张或痛苦[A]

根本没有

有时候

大多时候

几乎所有时候

*

2.我对以往感兴致的工作和事情照样有兴致[D]:

和以前一样有兴致

不像以前那样有兴致

只有一点兴致

几乎没有兴致

*

3.我觉得有点害怕，似乎觉得什么可怕的事情要发生[A]:

根本没有

有一点,但并不使我苦恼

有，但不太严重

是的，非常可怕

*

4.我可以哈哈大笑，并看到事物好的一面[D]:

我经常这样

偶尔会有

很少有了

根本没有

*

5.我的心中充烦恼[A]:

基本没有

偶尔如此

经常如此

大多数时间

*

6.我感到愉快[D]:

大多半时间

有时候如此

并不经常

根本没有

*

7.我能够悠闲而轻松地坐着[A]:

总是这样

经常这样

并不经常

根本没有

*

8.我对自己的外表（打扮自己）失去兴趣[D]:

我仍然像以往一样关心

失去了部分兴趣

失去了大部分兴趣

完全失去兴趣

*

9.我有点坐立不安，似乎觉得非要活动不可[A]:

根本没有

并不很多

很多时候

总是这样

*

10.我对一切都是乐观的向前看[D]:

差不多是这样的

并不完全是这样的

很少这样做

几乎从不这么做

*

11.我会有突然的恐慌感[A]:

根本没有

偶尔这样

经常这样

几乎所有时候

*

12.我好像感到情绪在逐渐低落[D]:

根本没有

偶尔这样

经常这样

几乎所有时候

*

13.我觉得害怕，好像有些事情在往坏的地方发展[A]:

根本没有

偶尔这样

经常这样

几乎所有时候

*

14.我能观赏一本好书或一个好的广播或电视节目[D]:

常常如此

有时候

并非经常

很少这样

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