2025年长寿区居家上门服务满意度及上门照护意愿调查表

       尊敬的老年朋友（及家属）：
       您好！我们是长寿区民政局聘请的第三方评估机构，针对2025年两江新区居家和社区基本养老服务提升行动家庭养老床位居家养老上门服务开展评估，想了解您对居家养老上门服务的使用情况和满意度。本问卷答案没有对错，信息仅用于服务评估和改进，我们会严格保密。若老人填写不便，可由家属或照护者协助、代填。感谢您的支持与配合！
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1.
调查镇街名称:
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2.
调查时间:
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3.
调查人员:
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4.
老年人姓名:
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5.
老年人所属年龄区间为？
60-70岁之间
70-80岁之间
80-90之间
90-100岁
100岁以上
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6.
您目前接受过哪些居家上门服务项目？【多选题】
生活照料（助餐、助浴、助洁、助行、助医等）
基础照护（排泄护理、护理协助、康复护理等）
探访关爱（远程服务、上门探访等）
健康管理（常规生理指数监测、用药提醒、预防保健等）
委托代办（代购、代缴、代订、代为申请等）
精神慰藉（亲情陪护、情绪疏导、心理慰藉等）
线上服务（服务咨询、投诉处理等）
其他
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7.
您觉得工作人员开展的居家上门服务内容怎么样?
非常满意（9-10分）
比较满意（7-8分）
一般满意（5-6分）
比较不满意（3-4分）
非常不满意（0-2分）
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8.
工作人员每次上门服务的时长是多久？
0-0.5小时
0.5-1小时
1-2小时
2小时以上
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9.
您觉得工作人员每次上门服务的服务时长怎么样?
非常满意（9-10分）
比较满意（7-8分）
一般满意（5-6分）
比较不满意（3-4分）
非常不满意（0-2分）
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10.
工作人员平均每月上门服务频次是多少？（只填数字，不写单位“次”）
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11.
您觉得工作人员上门服务的频次怎么样?
非常满意（9-10分）
比较满意（7-8分）
一般满意（5-6分）
比较不满意（3-4分）
非常不满意（0-2分）
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12.
您觉得工作人员上门服务的态度怎么样?
非常满意（9-10分）
比较满意（7-8分）
一般满意（5-6分）
比较不满意（3-4分）
非常不满意（0-2分）
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13.
您觉得工作人员专业性怎么样?
非常满意（9-10分）
比较满意（7-8分）
一般满意（5-6分）
比较不满意（3-4分）
非常不满意（0-2分）
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14.
您是否愿意继续享受居家上门服务?
是
否
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15.
如后续继续接受居家上门服务，您希望提供哪些服务项目？【多选题】
生活照料（助餐、助浴、助洁、助行、助医等）
基础照护（排泄护理、护理协助、康复护理等）
探访关爱（远程服务、上门探访等）
健康管理（常规生理指数监测、用药提醒、预防保健等）
委托代办（代购、代缴、代订、代为申请等）
精神慰藉（亲情陪护、情绪疏导、心理慰藉等）
线上服务（服务咨询、投诉处理等）
其他
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16.
您对居家上门服务有什么意见或建议?
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17.
老年人（家属）签名：
请在以下矩形区域内绘制
确定并上传清空撤销橡皮擦
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18.
调查现场照片
点击上传
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