社区老年人身体健康状况调查问卷

尊敬的社区居民：
       您好！为更好开展社区老年义诊、康养理疗、健康帮扶服务，现开展本次健康普查。所有楼栋、个人信息仅社区内部存档，严格保密，不会对外泄露，请您如实填写，感谢您的配合！
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1.
您所在楼栋及房号【填空题】【必填】示例：3栋1单元402
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2.
您的性别【单选题】【必填】
A男
B女
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3.
您的年龄【单选题】【必填】
A60岁以下
B60-65岁
C66-70岁
D71-75岁
E76-80岁
F80岁以上
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4.
您患有哪些慢性基础疾病？【必填】【多选题】
A无任何基础疾病
B高血压
C糖尿病
D高血脂
E冠心病/心脏病
F脑梗、脑血管疾病
G哮喘、慢阻肺等呼吸道疾病
H慢性肠胃病
I其他（可自行填写）
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5.
如有基础病，是否长期规律服药？【单选题】
A长期按时服药
B偶尔吃药
C基本不吃药
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6.
您是否存在颈肩腰腿痛不适？【单选题】【必填】
A完全无疼痛
B偶尔酸痛，休息后缓解
C经常疼痛，轻微活动受限
D长期疼痛，走路、抬手、弯腰明显受限
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7.
您有哪些颈肩腰腿疼痛问题？【必填】【多选题】
A颈椎僵硬、酸痛、手麻
B肩膀痛、肩周炎、抬胳膊困难
C腰痛、腰椎间盘不适、腰肌劳损
D膝关节疼痛、腿疼、关节僵硬
E腿脚麻木、无力
F无以上症状
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8.
疼痛对您日常生活影响程度【单选题】【必填】
A无任何影响
B轻微影响，不影响做家务、散步
C中度影响，日常活动受限制
D严重影响，行动困难
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9.
您日常自理能力【单选题】
A完全自理，行动自如
B基本自理，偶尔需要家人帮忙
C半自理，多数事情需要协助
D无法自理
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10.
您是否需要社区颈肩腰腿痛理疗、义诊、康复指导服务？【单选题】
A非常需要
B需要
C无所谓
D不需要
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11.
您的联系电话【填空题】
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