乡村小学留守儿童心理健康问题调查问卷

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1.
你的性别
男
女
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2.
你所在的年级
一年级
二年级
三年级
四年级
五年级
六年级
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3.
你平时和谁一起生活
爸爸妈妈都在家
爸爸外出打工，和妈妈一起
妈妈外出打工，和爸爸一起
爸爸妈妈都外出打工，和爷爷奶奶或外公外婆一起
爸爸妈妈都外出打工，和其他亲戚一起
住在学校或其他情况
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4.
你多久能见到爸爸妈妈一次
每天都能见到
每周能见到
每个月能见到
每半年能见到
一年只能见到一两次
几乎见不到
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5.
你平时和爸爸妈妈联系的方式
打电话
视频聊天
发信息
写信
很少联系
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6.
你平时放学后或周末会做哪些事情【请选择1-3项】
写作业
帮家里做家务
照顾弟弟妹妹
看电视或玩手机
和同学朋友一起玩
看书
运动锻炼
一个人待着
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7.
你在学校里和同学相处得怎么样
非常融洽，有很多好朋友
比较好，有几个好朋友
一般，和同学关系普通
不太好，经常有矛盾
很孤单，几乎没有朋友
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8.
你对自己的学习状态感到满意吗
很不满意
很满意
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9.
你觉得自己是一个有价值的人
很不同意
很同意
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10.
你经常感到开心快乐
很不同意
很同意
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11.
你经常感到孤单寂寞
很不同意
很同意
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12.
你遇到烦恼时能有人可以倾诉
很不同意
很同意
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13.
请根据你最近一个月的真实感受，选择最符合的选项
从不很少有时经常总是
我感到心情低落
我感到心情低落
我容易发脾气
我容易发脾气
我晚上睡不好觉
我晚上睡不好觉
我担心爸爸妈妈不要我
我担心爸爸妈妈不要我
我觉得自己不如别人
我觉得自己不如别人
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14.
当你遇到困难或不开心的事情时，你通常会怎么做
告诉爸爸妈妈
告诉老师
告诉爷爷奶奶或外公外婆
告诉同学朋友
自己一个人默默承受
通过写日记或画画等方式表达
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15.
你希望学校或老师为你提供哪些帮助【请选择1-3项】
多关心我的学习和生活
组织更多集体活动
提供心理辅导和谈心
帮助我和爸爸妈妈多联系
教我们如何交朋友
改善伙食和住宿条件
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16.
请按照你心中重要程度，对以下事情进行排序【请选择全部 项并排序】
  • 和爸爸妈妈在一起
  • 学习成绩好
  • 有知心朋友
  • 身体健康
  • 得到老师的表扬
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17.
你对自己目前的生活总体打多少分
非常差
比较差
一般
比较好
非常好
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18.
你愿意向其他同学推荐来你们学校上学吗
不可能
极有可能
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19.
请写一写你心里最想对爸爸妈妈说的一句话或一件事
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20.
你希望自己的未来是什么样的？请简单描述一下
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