农村老年人养老服务需求与现状调查问卷

1. 您的年龄是?

A. 60-69岁

B. 70-79岁

C. 80岁及以上

2. 您的性别是?

A. 男

B. 女

4. 您的子女情况是?

A. 有子女，且都在本地生活

B. 有子女，部分或全部在外地打工

C. 无子女

5. 您目前的身体健康状况如何?

A. 完全能自理，身体很好

B. 基本能自理，但有慢性病

C. 部分需要他人帮助（如洗澡、穿衣等）

D. 大部分或完全不能自理，需要专人照护

6. 您目前的主要收入来源是?（多选）【多选题】

A. 子女或亲属赡养费

B. 养老金/城乡居民养老保险

C. 自己劳动收入（种地、打零工等）

D. 政府补助（低保、五保、高龄补贴等）

E. 存款或积蓄

F. 无稳定收入

7. 您目前主要依靠谁来照顾日常生活?（多选）【多选题】

8. 您觉得目前生活中最大的困难是什么?（多选）【请选择3项】

A. 经济困难，钱不够花

B. 看病不方便，村里医疗条件差

C. 吃饭问题，自己做不了饭或买菜困难

D. 孤独寂寞，没人说话

E. 行动不便，出门困难

F. 生病了没人照顾

G. 家里不安全（如摔倒、火灾等风险）

H. 其他（请注明:）

9. 您听说过或使用过村里的养老服务吗?（如日间照料中心、老年食堂、上门服务等）

A. 没听说过

B. 听说过，但没享受过

C. 享受过部分服务

D. 村里没有这类服务

10. 您对乡镇敬老院（养老院）的印象是?（多选）【多选题】

11. 如果需要人照护，您更愿意选择哪种方式?

A. 子女在家照顾

B. 请保姆或护工上门

C. 去乡镇敬老院或养老服务中心

D. 去村里的养老服务站

E. 请邻居或同村人帮忙（互助养老）

F. 没有考虑过

12. 您最需要以下哪些养老服务?（多选）【请选择4项】

A. 助餐服务（送饭上门或村里办老年食堂）

B. 助医服务（上门看病、量血压、送药）

C. 助洁服务（帮忙洗澡、洗衣服、打扫卫生）

D. 助行服务（陪护出门、代买生活用品）

E. 精神慰藉（有人聊天、心理疏导）

F. 日间照料（白天有人看护，晚上回家）

G. 短期托养（子女外出时帮忙照护几天）

H. 长期照护（失能后的专业护理）

I. 文化娱乐（棋牌、戏曲、健身活动）

13. 您愿意每个月花多少钱购买养老服务?（如送饭、打扫卫生、陪护等）

14. 如果村里组织"互助养老"（低龄健康老人帮助高龄、失能老人，服务时间存入"时间银行"，以后可以兑换养老服务），您愿意参加吗?

A. 非常愿意

B. 愿意，但需要有人组织

C. 看情况

D. 不愿意，身体不好或没时间

15. 您对以下哪些政策最期待?（多选）【请选择3项】

A. 提高养老金，每月多发一些钱

B. 村里建养老服务站，有人管饭管看病

C. 乡镇卫生院和养老院合并，看病养老不折腾

D. 长期护理保险，失能后有人报销照护费用

E. 免费体检和健康管理

F. 村里组织老年人活动，热闹不孤单

G. 其他（请注明:）

16. 您认为政府最应该优先解决农村老人的哪个问题?

A. 增加养老金收入

B. 改善村卫生室医疗条件

C. 建设村养老服务站（食堂、活动室）

D. 培训专业护理员上门服务

E. 改造老旧住房（防滑、扶手等）

F. 其他（请注明:）

17. 如果政府要改造村里闲置的校舍、厂房用于养老服务，您支持吗?

A. 非常支持

B. 比较支持

C. 无所谓

D. 不支持，怕影响周边环境

18. 您是否听说过"长期护理保险"（为失能老人提供照护费用报销）?如果政府在农村推广，您愿意参加吗?

A. 听说过，非常愿意

B. 没听说过，但愿意了解

C. 不愿意，怕多交钱

D. 不清楚

19. 您对改善农村养老服务有什么具体的建议或愿望?（开放题）