老年人健康调查问卷


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姓名
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性别
男
女
年龄 岁*
职业 *
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文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科
硕士及以上
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婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
其他
住址/工作单位 *
填表日期 年 月 日*
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1. 您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友?
1. 一个也没有
2. 1个
3. 2-3个
4. 4个及以上
*
2. 您的住处情况?
1. 独居一室
2. 住处经常变动，多数时间和陌生人在一起
3. 和同学、同事或朋友住在一起
4. 和家人住在一起
*
3. 您与邻居的关系?
1. 相互从不关心，只是点头之交
2. 遇到困难可能稍微关心
3. 有些邻居很关心您
4. 大多数邻居都很关心您
*
4. 您与同事的关系?
1. 相互从不关心，只是点头之交
2. 遇到困难可能稍微关心
3. 有些同事很关心您
4. 大多数同事都很关心您
5. 从家庭成员得到的支持和照顾（每项按“无→全力支持”计1-4分，填写具体分数） A. 夫妻（恋人）: 分 B. 父母: 分 C. 儿女: 分 D. 兄弟姊妹: 分 E. 其他成员（如嫂子）: 分*
*
6. 过去遇到急难情况时，经济支持或实际问题帮助的来源?
A. 配偶
B. 其他家人
C. 朋友
D. 亲戚
E. 同事
F. 工作单位
G. 党团工会等官方/半官方组织
H. 宗教/社会团体等非官方组织
I. 其它（请列出）:
*
7. 过去遇到急难情况时，安慰和关心的来源?
A. 配偶
B. 其他家人
C. 朋友
D. 亲戚
E. 同事
F. 工作单位
G. 党团工会等官方/半官方组织
H. 宗教/社会团体等非官方组织
I. 其它（请列出）:
*
8. 您遇到烦恼时的倾诉方式?
1. 从不向任何人诉述
2. 只向关系极为密切的1-2个人诉述
3. 朋友主动询问会说出来
4. 主动诉述烦恼以获得支持和理解
*
9. 您遇到烦恼时的求助方式?
1. 只靠自己，不接受别人帮助
2. 很少请求别人帮助
3. 有时请求别人帮助
4. 有难时经常向家人、亲友、组织求援
*
10. 对于团体（党团组织、宗教组织、公司/学生会等）活动，您的参与情况?
1. 从不参加
2. 偶尔参加
3. 经常参加
4. 主动参加并积极活动
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是否居住在城市
是
否
*
是否长期一个人居住
是
否
人体测量:1、身高（经过矫正的标尺）(m,精确到0.5cm)(脱鞋)*
2、实际体重（经过矫正的磅秤）(kg，精确到0.5kg)(空腹、脱鞋)*
4、上臂围（AC）cm*
5、小腿围（CC)cm*
*
上臂围（AC cm）（胳膊）
<21
21~22
>22
*
小腿围（CC cm）
<31
≥31
*
过去三个月体重减轻程度
>3kg
不知道
1~3kg
没有减轻
*
你日常作息是否必须依赖他人
是
否
*
是否必须服用三种以上处方药
是
否
*
过去三个月是否有精神压力或患急性病症
是
否
*
活动能力
只能坐、卧
可以下床，不能走动
可以自由走动
*
神经精神疾患
严重痴呆
轻微痴呆
正常
*
褥疮或皮肤溃疡
有
无
*
饮食和主观方面评估:每天吃几顿正餐
一餐
二餐
三餐
*
蛋白质摄入情况:
你每天至少食用一份乳制品
你每周至少食用两份豆类或蛋
你每天会食用鱼类或肉类
*
每天是否食用两份以上的蔬果
否
是
*
在过去三个月内是否有消化、吞咽困难导致食量减少
严重
中度
无此问题
*
每天需要多少杯的液体（水、果汁、咖啡、茶、牛奶）
<3
3~5
>5
*
进食能力
需他人帮助的
可以进食但有困难
自行进食无困难
*
你是否自认为有营养不良
严重
中度或不知道
正常
*
和同龄人相比较，你认为自己的健康状况为
较差
不知道
相同
更好
一、量表条目（请在对应□内打“√”）（以下问题请根据一周内自身感受填写）
*
1 你对生活基本上满意吗?
是
否
*
2 你是否已经放弃了许多活动和兴趣?
是
否
*
3 你是否觉得生活空虚?
是
否
*
4 你是否常感到厌倦?
是
否
*
5 你觉得未来有希望吗?
是
否
*
6 你是否因为脑子里一些想法摆脱不掉而烦恼?
是
否
*
7 你是否大部分时间精力充沛?
是
否
*
8 你是否害怕会有不幸的事落到你头上?
是
否
*
9 你是否大部分时间感到幸福?
是
否
*
10 你是否常感到孤立无援?
是
否
*
11 你是否经常坐立不安、心烦意乱?
是
否
*
12 你是否希望待在家里而不愿去做新的事情?
是
否
*
13 你是否常常担心将来?
是
否
*
14 你觉得记忆力比以前差吗?
是
否
*
15 你觉得现在活着很惬意吗?
是
否
*
16 你是否常感到心情沉重、郁闷?
是
否
*
17 你是否觉得像现在这样活着毫无意义?
是
否
*
18 你是否总为过去的事忧愁?
是
否
*
19 你觉得目前的处境毫无希望吗?
是
否
*
20 你是否觉得大多数人比你强得多?
是
否
*
21 你是否常为一些小事伤心?
是
否
*
22 你是否常觉得想哭?
是
否
*
23 你集中精力有困难吗?
是
否
*
24 你早上起来很快活吗?
是
否
*
25 你是否宁愿避开社交活动?
是
否
*
26 你是否觉得自己是个无用的人?
是
否
*
27 你是否觉得生活对你不公?
是
否
*
28 你是否觉得还是死了的好这样就可以解脱了?
是
否
*
29 你是否觉得大多数人都不愿和你在一起?
是
否
*
30 你是否常无缘无故地感到疲乏?
是
否
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