青少年心理健康相关调查

第一部分基本信息

以下是关于你的一些基本信息的陈述，请填写你的基本情况，或在符合你情况的选项上打“√”。

你的性别

男

女

你的年龄是（周岁）

你是独生子女吗

是

否

你的户籍所在地

农村

城镇

家庭结构

双亲家庭

单亲家庭

离异家庭

重组家庭

父母外出务工情况

父亲外出务工

母亲外出务工

父母均在外务工

父母均在家

第二部分

指导语：请您请您仔细阅读以下每一条的说明，把意思弄明白，然后对照自己最近一周来的感受，从四个选项中选择最符合您实际情况的一项。（“没有或很少时间”表示过去一周内，出现这类情况的日子不超过一天；“小部分时间“表示过去一周内，有1-2天有过这类情况；“相当多时间“表示过去一周内，3-4天有过这类情况;“绝大部分或全部时间“表示过去一周内，有5-7天有过这类情况)。

	没有或很少时间	小部分时间	相当多时间	绝大部分或全部时间
我觉得闷闷不乐，情绪低沉
我觉得闷闷不乐，情绪低沉
我觉得一天之中早晨最好
我觉得一天之中早晨最好
我老是莫名地哭出来或觉得想哭
我老是莫名地哭出来或觉得想哭
我晚上睡眠不好
我晚上睡眠不好
我吃饭和平时一样多
我吃饭和平时一样多
我与异性接触时和以往一样感到愉快
我与异性接触时和以往一样感到愉快
我发觉我的体重在下降
我发觉我的体重在下降
我有便秘的苦恼
我有便秘的苦恼
我觉得心跳比平时快
我觉得心跳比平时快
我无缘无故感到疲乏
我无缘无故感到疲乏

	没有或很少时间	小部分时间	相当多时间	绝大部分或全部时间
我的头脑和平时一样清楚
我的头脑和平时一样清楚
我做事情像平时一样不感到有什么困难
我做事情像平时一样不感到有什么困难
我坐卧不安，难以保持平静
我坐卧不安，难以保持平静
我对未来抱有希望
我对未来抱有希望
我比平常容易生气激动
我比平常容易生气激动
我觉得做出决定是容易的事
我觉得做出决定是容易的事
我觉得自己是个有用的人，有人需要我
我觉得自己是个有用的人，有人需要我
我的生活过得很有意义
我的生活过得很有意义
我认为如果我死了别人会生活的更好
我认为如果我死了别人会生活的更好
对于平常感兴趣的事我仍然感兴趣
对于平常感兴趣的事我仍然感兴趣

第三部分

10.

本量表包含20个项目，请您仔细阅读以下内容，根据最近一星期的情况如实回答。（“没有或很少时间”表示过去一周内，出现这类情况的日子不超过一天；“小部分时间“表示过去一周内，有1-2天有过这类情况；“相当多时间“表示过去一周内，3-4天有过这类情况;“绝大部分或全部时间“表示过去一周内，有5-7天有过这类情况)。

	没有或很少时间	小部分时间	相当多时间	绝大部分或全部时间
我觉得比平常容易紧张和着急
我觉得比平常容易紧张和着急
我会无缘无故地感到害怕
我会无缘无故地感到害怕
我容易心里烦乱或觉得惊恐
我容易心里烦乱或觉得惊恐
我觉得我可能将要发疯
我觉得我可能将要发疯
我觉得一切都好，也不发生什么不幸
我觉得一切都好，也不发生什么不幸
我手脚发抖打颤
我手脚发抖打颤
我因为头痛、头颈痛和背痛而苦恼
我因为头痛、头颈痛和背痛而苦恼
我感觉容易衰弱和疲乏
我感觉容易衰弱和疲乏
我觉得心平气和，并且容易安静坐着
我觉得心平气和，并且容易安静坐着
我觉得心跳得很快
我觉得心跳得很快

	没有或很少时间	小部分时间	相当多时间	绝大部分或全部时间
我因为一阵阵头晕而苦恼
我因为一阵阵头晕而苦恼
我有晕倒发作，或觉得要晕倒似的
我有晕倒发作，或觉得要晕倒似的
我吸气呼气都感到很容易
我吸气呼气都感到很容易
我的手脚麻木和刺痛
我的手脚麻木和刺痛
我因为胃痛和消化不良而苦恼
我因为胃痛和消化不良而苦恼
我常常小便
我常常小便
我的手常常是干燥温暖的
我的手常常是干燥温暖的
我脸红发热
我脸红发热
我容易入睡并且一夜睡得很好
我容易入睡并且一夜睡得很好
我做恶梦
我做恶梦

第四部分

11.

下面的文字包含了一些对家庭的描述，请仔细阅读每一项，并根据近两个月您对您家庭的看法（或者您对家庭近期的印象），在符合您情况的数字上划“√”。选择答案的原则是：1很像我家：这一项非常准确地描述了您的家庭。2像我家：这一项大致上描述了您的家庭。3不像我家：这一项不太符合您的家庭。4完全不像我家：这一项完全不符合您的家庭。

	很像我家	像我家	不像我家	完全不像我家
由于我们彼此误解，难以安排一些家庭活动。
由于我们彼此误解，难以安排一些家庭活动。
我们在住处附近解决大多数日常问题。
我们在住处附近解决大多数日常问题。
当家中有人烦恼时，其他人知道他为什么烦恼。
当家中有人烦恼时，其他人知道他为什么烦恼。
当你要求某人去做某事时，你必须检查他们是否做了。
当你要求某人去做某事时，你必须检查他们是否做了。
如果某人遇到麻烦时，其他人会过分关注。
如果某人遇到麻烦时，其他人会过分关注。
发生危机时，我们能相互支持。
发生危机时，我们能相互支持。
当发生出乎预料的意外时，我们手足无措。
当发生出乎预料的意外时，我们手足无措。
我们家时常把我们所需要的东西用光了。
我们家时常把我们所需要的东西用光了。
我们相互都不愿流露自己的感情。
我们相互都不愿流露自己的感情。
我们肯定家庭成员都尽到了各自的家庭职责。
我们肯定家庭成员都尽到了各自的家庭职责。

	很像我家	像我家	不像我家	完全不像我家
我们不能相互谈论我们的忧愁。
我们不能相互谈论我们的忧愁。
我们常根据我们对问题的决定去行动。
我们常根据我们对问题的决定去行动。
你的事只有对别人也重要时，他们才会感兴趣。
你的事只有对别人也重要时，他们才会感兴趣。
从那些人正在谈的话中，你不明白其中一个人是怎么想的。
从那些人正在谈的话中，你不明白其中一个人是怎么想的。
家务事没有由家庭成员充分分担。
家务事没有由家庭成员充分分担。
每个人是什么样的，都能被别人认可。
每个人是什么样的，都能被别人认可。
你不按规矩办事，却很易逃脱处分。
你不按规矩办事，却很易逃脱处分。
大家都把事情摆在桌面上说，而不用暗示的方法。
大家都把事情摆在桌面上说，而不用暗示的方法。
我们中有些人缺乏感情。
我们中有些人缺乏感情。
在遇到突发事件时，我们知道怎么处理。
在遇到突发事件时，我们知道怎么处理。

	很像我家	像我家	不像我家	完全不像我家
我们避免谈及我们害怕和关注的事。
我们避免谈及我们害怕和关注的事。
我们难得相互说出温存的感受。
我们难得相互说出温存的感受。
我们遇到经济困难。
我们遇到经济困难。
在我们家试图解决一个问题之后，我们通常要讨论这个问题是否已解决。
在我们家试图解决一个问题之后，我们通常要讨论这个问题是否已解决。
我们太以自我为中心了。
我们太以自我为中心了。
我们能相互表达出自己的感受。
我们能相互表达出自己的感受。
我们对梳妆服饰习惯无明确要求。
我们对梳妆服饰习惯无明确要求。
我们彼此间不表示爱意。
我们彼此间不表示爱意。
我们对人说话都直说，而不转弯抹角。
我们对人说话都直说，而不转弯抹角。
我们每个人都有特定的任务和职责。
我们每个人都有特定的任务和职责。

	很像我家	像我家	不像我家	完全不像我家
家庭的情绪氛围很不好。
家庭的情绪氛围很不好。
我们有惩罚人的原则。
我们有惩罚人的原则。
只有当某事使我们都感兴趣时，我们才一起参加。
只有当某事使我们都感兴趣时，我们才一起参加。
没有时间去做自己感兴趣的事。
没有时间去做自己感兴趣的事。
我们常不把自己的想法说出来。
我们常不把自己的想法说出来。
我们感到我们能被别人容忍。
我们感到我们能被别人容忍。
只有当某件事对个人有利时我们相互才感兴趣。
只有当某件事对个人有利时我们相互才感兴趣。
我们能解决大多数情绪上的烦恼。
我们能解决大多数情绪上的烦恼。
在我们家，亲密和温存居次要地位。
在我们家，亲密和温存居次要地位。
我们讨论谁做家务。
我们讨论谁做家务。

	很像我家	像我家	不像我家	完全不像我家
在我们家对事情作出决定是困难的。
在我们家对事情作出决定是困难的。
我们家的人只有在对自己有利时，才彼此关照。
我们家的人只有在对自己有利时，才彼此关照。
我们相互间都很坦率。
我们相互间都很坦率。
我们不遵从任何规则和标准。
我们不遵从任何规则和标准。
如果要人去做某件事，他们常需别人提醒。
如果要人去做某件事，他们常需别人提醒。
我们能够对如何解决问题作出决定。
我们能够对如何解决问题作出决定。
如果原则被打破，我们不知道将会发生什么事。
如果原则被打破，我们不知道将会发生什么事。
在我们家任何事都行得通。
在我们家任何事都行得通。
我们将温存表达出来。
我们将温存表达出来。
我们镇静地面对涉及感情的问题。
我们镇静地面对涉及感情的问题。

	很像我家	像我家	不像我家	完全不像我家
我们不能和睦相处。
我们不能和睦相处。
我们一生了气，就互不讲话。
我们一生了气，就互不讲话。
一般来说，我们对分配给自己的家务活都感到不满意。
一般来说，我们对分配给自己的家务活都感到不满意。
尽管我们用意良好，但还是过多地干预了彼此的生活。
尽管我们用意良好，但还是过多地干预了彼此的生活。
我们有应付危险情况的原则。
我们有应付危险情况的原则。
我们相互信赖。
我们相互信赖。
我们当众哭出来。
我们当众哭出来。
我们没有合适的交通工具。
我们没有合适的交通工具。
当我们不喜欢有的人的所作所为时，我们就会给他指出来。
当我们不喜欢有的人的所作所为时，我们就会给他指出来。
我们想尽各种办法来解决问题。
我们想尽各种办法来解决问题。

第五部分

指导语：下述项目是一些有关您对生命和死亡想法的问题。每个问题既问最近一周的您是如何感觉的，又问既往您最消沉最忧郁或自杀倾向最严重的时候是如何感觉的。每个问题的答案各有不同，请您注意看清提问和备选答案，并在最能表明您通常想法的选项上打“√”。

12.

您希望活下去的程度如何

	中等到强烈	弱	没有活着的欲望
最近一周
最近一周
最消沉最忧郁到时候
最消沉最忧郁到时候

13.

您希望死去的程度如何

	没有死去的欲望	弱	中等到强烈
最近一周
最近一周
最消沉最忧郁到时候
最消沉最忧郁到时候

14.

您要活下去的理由胜过您要死去的理由吗

	要活下去胜过要死去	二者相当	要死去胜过要活下去
最近一周
最近一周
最消沉、最忧郁到时候
最消沉、最忧郁到时候

15.

您主动尝试自杀的愿望程度如何？

	没有	弱	中等到强烈
最近一周
最近一周
最消沉、最忧郁到时候
最消沉、最忧郁到时候

16.

您希望外力结束自己生命，即有“被动自杀愿望”的程度如何（如，希望一直睡下去不再醒来、意外地死去等）

	没有	弱	中等到强烈
最近一周
最近一周
最消沉、最忧郁到时候
最消沉、最忧郁到时候

※如果上面第4或第5项的答案为“弱”或“中等到强烈”，不论针对的是“最近一周”还是“最消沉、最忧郁的时候”，请继续做接下来的问题；如果上面第4或第5项的答案都为“没有”，则可结束答题。

17.

您的这种自杀想法持续存在多长时间？

	近一周无自杀想法	短暂、一闪即逝	较长时间	持续或几乎是持续的
最近一周
最近一周
最消沉、最忧郁到时候
最消沉、最忧郁到时候

18.

您自杀想法出现的频度如何？

	近一周无自杀想法	极少、偶尔	有时	经常或持续
最近一周
最近一周
最消沉、最忧郁到时候
最消沉、最忧郁到时候

19.

您对自杀持什么态度？

	排斥	矛盾或无所谓	接受
最近一周
最近一周
最消沉、最忧郁到时候
最消沉、最忧郁到时候

20.

您觉得自己控制自杀想法、不把它变成行动的能力如何？

	能控制	不知能否控制	不能控制
最近一周
最近一周
最消沉、最忧郁到时候
最消沉、最忧郁到时候

21.

如果出现自杀想法，某些顾虑（如顾及家人、死亡不可逆转等）在多大程度上能阻止您自杀？

	能阻止自杀	能减少自杀的危险	无顾虑或无影响
最近一周
最近一周
最消沉、最忧郁到时候
最消沉、最忧郁到时候

22.

当您想自杀时，主要是为了什么？

	近一周无自杀想法	控制形势、寻求关注、报复	逃避、减轻痛苦、解决问题	前两种情况均有
最近一周
最近一周
最消沉、最忧郁到时候
最消沉、最忧郁到时候

23.

您想过结束自己生命的方法了吗？

	没想过	想过但没制订出具体细节	制订出具体细节或计划的很周全
最近一周
最近一周
最消沉、最忧郁到时候
最消沉、最忧郁到时候

24.

您把自杀想法落实的条件或机会如何？

	近一周无自杀想法	没有现成的方法、没有机会	需要时间或精力准备自杀工具	有现成的方法和机会或预计将来有方法和机会
最近一周
最近一周
最消沉、最忧郁到时候
最消沉、最忧郁到时候

25.

您相信自己有能力并且有勇气去自杀吗？

	没有勇气、太软弱、害怕、没有能力	不确信自己有无能力、勇气	确信自己有能力、有勇气
最近一周
最近一周
最消沉、最忧郁到时候
最消沉、最忧郁到时候

26.

您预计某一时间您确实会尝试自杀吗？

	不会	不确定	会
最近一周
最近一周
最消沉、最忧郁到时候
最消沉、最忧郁到时候

27.

为了自杀，您的准备行动完成得怎样？

	没有准备	部分完成（如，开始收集药片）	全部完成（如，有药片、刀片、有子弹的枪）
最近一周
最近一周
最消沉、最忧郁到时候
最消沉、最忧郁到时候

28.

您已着手写自杀遗言了吗？

	没有考虑	仅仅考虑、开始但未写完	写完
最近一周
最近一周
最消沉、最忧郁到时候
最消沉、最忧郁到时候

29.

您是否因为预计要结束自己的生命而抓紧处理一些事情？如买保险或准备遗嘱。

	没有	考虑过或做了一些安排	有肯定的计划或安排完毕
最近一周
最近一周
最消沉、最忧郁到时候
最消沉、最忧郁到时候

30.

您是否让人知道自己的自杀想法？

	近一周无自杀想法	坦率主动说出想法	不主动说出	试图欺骗、隐瞒
最近一周
最近一周
最消沉、最忧郁到时候
最消沉、最忧郁到时候

第六部分

31.

本量表共 10 个项目，得分越高，表明情绪调节策略的使用频率越高。请您仔细阅读以下内容，根据自己的情况如实回答。（完全不同意-1——完全同意-7）

	完全不同意	基本不同意	有点不同意	不确定	有点同意	基本同意	完全同意
当我想感受一些积极的情绪(如快乐或高兴)时，我会改变自己思考问题的角度。
当我想感受一些积极的情绪(如快乐或高兴)时，我会改变自己思考问题的角度。
我不会表露自己的情绪。
我不会表露自己的情绪。
当我想少感受一些消极的情绪 (如悲伤或愤怒)时，我会改变自己思考问题的角度。
当我想少感受一些消极的情绪 (如悲伤或愤怒)时，我会改变自己思考问题的角度。
当感受到积极情绪时，我会很小心的不让它们表露出来。
当感受到积极情绪时，我会很小心的不让它们表露出来。
在面对压力情境时，我会使自己以一种有助于保持平静的方式来考虑它。
在面对压力情境时，我会使自己以一种有助于保持平静的方式来考虑它。
我控制自己情绪的方式是不表达它们。
我控制自己情绪的方式是不表达它们。
当我想多感受一些积极的情绪时，我会改变自己对情境的考虑方式。
当我想多感受一些积极的情绪时，我会改变自己对情境的考虑方式。
我会通过改变对情境的考虑方式来控制自己的情绪。
我会通过改变对情境的考虑方式来控制自己的情绪。
当感受到消极的情绪时，我确定不会表露它们。
当感受到消极的情绪时，我确定不会表露它们。
当我想少感受一些消极的情绪时，我会改变自己对情境的考虑方式。
当我想少感受一些消极的情绪时，我会改变自己对情境的考虑方式。

第七部分

32.

请你花一点时间思考一下，“对你来说，什么使你感觉到你的生活是很重要的”。然后选择下列的描述与你的实际情况相符合的程度的选项，尽可能准确和真实地做出回答。本题的主观性很强，每个人的回答都会有所不同，并无对错之分。

	完全不同意	基本不同意	有点不同意	不确定	有点同意	基本同意	完全同意
我正在寻找自己人生的目标和使命。
我正在寻找自己人生的目标和使命。
我的生活没有很明确的目标。
我的生活没有很明确的目标。
我正在寻找自己生活的意义。
我正在寻找自己生活的意义。
我明白自己生活的意义。
我明白自己生活的意义。
我正在寻找某种使我的生活有意义的东西。
我正在寻找某种使我的生活有意义的东西。
我总是尝试在寻找自己人生的目标。
我总是尝试在寻找自己人生的目标。
我的生活有一个清晰的方向。
我的生活有一个清晰的方向。
我很清楚是什么使我的人生变得有意义。
我很清楚是什么使我的人生变得有意义。
我已经发现了一个让自己满意的人生目标。
我已经发现了一个让自己满意的人生目标。
我一直在寻找某样能使我的生活感觉起来是重要的东西。
我一直在寻找某样能使我的生活感觉起来是重要的东西。