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数字计划方案能量棒首批「焕新体验官」申请表
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感谢您关注数字计划方案能量棒。为了帮助更多人体验科学体重管理方式,数字计划现招募首批10名焕新体验官。体验期间,您将获得:✅ 数字计划方案能量棒8天体验装✅ 营养师基础体重管理建议✅ 产品体验跟踪指导。由于体验名额有限,我们将根据个人身体情况、体重管理需求及体验配合度进行筛选,请您如实填写以下申请信息。
*
1.
您的姓名
*
2.
您的微信号
*
3.
您的推荐人(请填写代理微信昵称)
*
4.
您的性别
男
女
*
5.
您的年龄
*
6.
您的身高(单位:cm)
*
7.
您的当前体重(单位:kg/公斤)
*
8.
您当前希望改善的方向
【多选题】
体重下降
腰腹围度改善
饮食习惯调整
身体状态改善
产后体型恢复
运动塑形
其他
健康情况筛查(重要)
为保障体验安全,如存在以下特殊情况,请提前说明。部分情况可能暂不适合参与本次体验。(请如实填写,如隐瞒情况造成的后果需自行承担)
*
9.
以下情况您是否存在
【多选题】
孕期
哺乳期
备孕期
子宫相关疾病
男性70岁以上
女性65岁以上
12岁以下儿童
12岁以上未初潮女性
恶性肿瘤疾病史(无论是否治愈)
正在接受重大疾病治疗
脑梗/脑卒中病史
充血性心力衰竭
心脏疾病史
冠心病史
动脉粥样硬化
动脉斑块形成
Ⅰ型糖尿病
Ⅱ型糖尿病且使用较高剂量胰岛素
三级高血压(高压≥180或低压≥110)
肾炎
先天性肾功能异常
肾功能不全
肾脏疾病
肝功能不全
肝硬化
大三阳
紫癜
红斑狼疮
荨麻疹发作期
胃溃疡急性发作期
急性肠炎发作期
急性胰腺炎
甲亢
T3/T4异常
地中海贫血
哮喘发作期
胰岛素抵抗
家族糖尿病史
糖尿病前期
其他情况
以上均无
*
10.
您过去是否尝试过减脂
从未尝试
尝试过1-2次
尝试过多次
*
11.
您曾经尝试过哪些减脂方式
【多选题】
控制饮食
运动减脂
代餐产品
减脂训练营
药物或其他方式
其他
*
12.
过去减脂没有长期坚持的主要原因
【多选题】
容易饿,坚持困难
工作生活忙,没有时间管理饮食
不知道如何科学搭配营养
体重容易反弹
缺少专业指导
效果不明显
其他
*
13.
您的日常饮食情况
三餐规律,但容易吃多
经常外卖
经常晚餐过量
喜欢甜食、零食
饮食比较健康
*
14.
您的日常运动情况
基本不运动
偶尔运动
每周规律运动
*
15.
您的平均睡眠时间
少于6小时
6-8小时
8小时以上
*
16.
您目前职业
企业管理者 / 创业者
公司职员 / 白领
教师 / 医护 / 公职人员
销售 / 服务行业
自媒体 / 内容创作者
宝妈 / 家庭管理者
自由职业者
其他
*
17.
8天体验期间,您是否愿意完成以下内容
【多选题】
按要求使用产品
配合营养师指导
提交体验反馈
记录身体变化
拍摄减重前后身体变化照片(可不露脸)
*
18.
如果体验效果达到预期,您会如何选择
愿意继续长期健康管理
会根据体验效果考虑
暂时只想体验
*
19.
如果8天后效果达到预期,您愿意分享给身边朋友吗
愿意
看体验效果
暂时不会
*
20.
体验结束后,公司可能会制作匿名体验案例展示,仅展示年龄区间、身体变化和使用感受,不会公开您的私人信息,您是否同意?
同意
不同意
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