数字计划方案能量棒首批「焕新体验官」申请表

感谢您关注数字计划方案能量棒。为了帮助更多人体验科学体重管理方式,数字计划现招募首批10名焕新体验官。体验期间,您将获得:✅ 数字计划方案能量棒8天体验装✅ 营养师基础体重管理建议✅ 产品体验跟踪指导。由于体验名额有限,我们将根据个人身体情况、体重管理需求及体验配合度进行筛选,请您如实填写以下申请信息。
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1.
您的姓名
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2.
您的微信号
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3.
您的推荐人(请填写代理微信昵称)
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4.
您的性别
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5.
您的年龄
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6.
您的身高(单位:cm)
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7.
您的当前体重(单位:kg/公斤)
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8.
您当前希望改善的方向【多选题】
体重下降
腰腹围度改善
饮食习惯调整
身体状态改善
产后体型恢复
运动塑形
其他
健康情况筛查(重要)
为保障体验安全,如存在以下特殊情况,请提前说明。部分情况可能暂不适合参与本次体验。(请如实填写,如隐瞒情况造成的后果需自行承担)
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9.
以下情况您是否存在【多选题】
孕期
哺乳期
备孕期
子宫相关疾病
男性70岁以上
女性65岁以上
12岁以下儿童
12岁以上未初潮女性
恶性肿瘤疾病史(无论是否治愈)
正在接受重大疾病治疗
脑梗/脑卒中病史
充血性心力衰竭
心脏疾病史
冠心病史
动脉粥样硬化
动脉斑块形成
Ⅰ型糖尿病
Ⅱ型糖尿病且使用较高剂量胰岛素
三级高血压(高压≥180或低压≥110)
肾炎
先天性肾功能异常
肾功能不全
肾脏疾病
肝功能不全
肝硬化
大三阳
紫癜
红斑狼疮
荨麻疹发作期
胃溃疡急性发作期
急性肠炎发作期
急性胰腺炎
甲亢
T3/T4异常
地中海贫血
哮喘发作期
胰岛素抵抗
家族糖尿病史
糖尿病前期
其他情况
以上均无
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