住院患者中医特色健康教育调查问卷

您好!感谢您的选择与信任,让我们有机会为您的身体健康服务。为充分发挥中医特色优势,更好地帮助您康复、提高生活质量,我们需要对您的健康教育认知和需求展开调查。请您认真阅读并根据实际情况作答,题目没有对错之分,感谢您的配合!
1.
科室:    姓名:
*
一、一般资料
*
2.
您的性别
男
女
*
3.
您的年龄(岁)
*
4.
您的婚姻状况
未婚
已婚
离异
其他
*
5.
您的文化程度
初中及以下
高中
大专及本科
研究生及以上
其他
*
6.
您的医疗费用来源
自费
医保
公费
其他
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