PAP 治疗后随访问卷（3 个月及以后）

本问卷用于了解您在呼吸机治疗后睡眠、白天功能及情绪状态的变化，请根据您最近 2 周或最近 1 个月的实际情况填写。完成时间约 8–10 分钟。
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1.
您的姓名
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2.
您目前是否仍在坚持使用呼吸机治疗？
是
否
12.
您平均上床睡觉时间：时 分*
12-15题请填写您最近2周的平均情况
13.
平均起床时间：时 分*
14.
您感觉您每晚实际睡了几个小时： 小时 分*
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15.
嗜睡评估：指您在近几月做以下某件事时，打瞌睡的可能性是？
从不打瞌睡轻度可能打瞌睡中度可能打瞌睡高度可能打瞌睡
坐着阅读书刊
坐着阅读书刊
看电视
看电视
在公共场所静坐（例如开会）
在公共场所静坐（例如开会）
作为乘客连续乘车1小时
作为乘客连续乘车1小时
下午躺下休息
下午躺下休息
坐着与人交谈
坐着与人交谈
午餐后安静坐着
午餐后安静坐着
遇堵车时停车数分钟
遇堵车时停车数分钟
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16.
疲劳严重程度评估：在过去的1周，您发现
（分值越大表示您越认同这个说法，0为非常不同意，7为非常同意）
当我感到疲劳时，我就什么都不想做了
运动会让我感到疲劳
我很容易感到疲劳
疲劳影响我的体能
疲劳给我带来频繁的不适
疲劳使我不能保持体能
疲劳影响我从事某些工作
疲劳是最影响我活动能力的症状之一
疲劳影响了我的工作、家庭以及社会活动
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17.
最近您是否觉得？
完全不会有几天一半以上的天数几乎每天
做事缺乏兴趣或乐趣
做事缺乏兴趣或乐趣
情绪低落、沮丧或绝望
情绪低落、沮丧或绝望
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18.
最近您是否觉得？
完全不会有几天一半以上的天数几乎每天
感到紧张、焦虑或坐立不安
感到紧张、焦虑或坐立不安
难以控制担忧
难以控制担忧
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19.
您目前是否正在使用助眠或镇静类的药物？
是
否
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21.
评估一下您最近失眠问题的严重程度
无轻度中度重度极重度
入睡困难
入睡困难
睡眠维持困难
睡眠维持困难
早醒
早醒
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22.
您对当前睡眠模式的满意度
很满意满意一般不满意很不满意


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23.
您认为您的睡眠问题在多大程度上干扰了您的日间功能（如：日间疲劳、处理工作和日常事务的能力、注意力、记忆力、情绪等
没有干扰轻微干扰有些干扰较多干扰很多干扰


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24.

与其他人相比，您的失眠问题对您的生活质量有多大程度的影响或损害

没有轻微有些较多很多


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25.

您对自己当前睡眠问题有多大程度的担忧/沮丧

没有轻微有些较多很多


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