00:00:00
2026五一禅修湖南汨罗报名信息及健康状况承诺书
录音中...
本人欲参加本次课程。本人清楚知悉并了解课程对年龄和身体健康的要求。因此确认，本人符合课程报名的年龄要求和身体健康要求。本人承诺，下列健康情况是本人在意识清楚且无他人强迫情况下自愿、真实、客观地填写完成，并且未瞒报、谎报或漏报身体的任何健康问题。
*
1.
姓名
*
2.
微信名
*
3.
性别
男
女
*
4.
年龄
请填写数字，如：30
*
5.
身份证号
*
6.
工作单位（含退休单位）
*
7.
家庭住址（现住）
*
8.
本人电话
*
9.
家人紧急联系电话
*
10.
您是第几次参加禅修
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
或更多
*
11.
是否打鼾
是
否
*
12.
能否吹空调
能
不能
*
13.
处在怀孕期，或小产三个月内（针对女性学员）
是
否
*
14.
患有或曾经患过以下疾病：传染性疾病（如乙肝、肺结核、艾滋病等）；心脏疾病、心肌梗死、高血压、高血脂、脑梗、脑血栓、精神病、重度抑郁（自杀倾向）、焦虑症、癫痫症、糖尿病、肿瘤癌症等等
是
否
*
15.
患有尿毒症、哮喘病、严重支气管炎、急、慢性肝炎、肾炎、急性胃炎、肠炎、肺炎、咽喉炎、低血糖、严重感冒发热
是
否
*
16.
有正在或曾经服用影响神智清醒程度的药物，吸毒或戒毒半年内的情况
是
否
*
17.
1年内做过重大手术（不适合做激烈运动）（刚刚手术完或者身体内存在手术后残留物（例如：钢板、钢钉））
是
否
*
18.
身体有残障状况：视力、听力、语言能力或中枢神经系统障碍，以及其他不能剧烈运动或受刺激的情况疾病或后遗症
是
否
*
19.
正在接受或准备接受药物治疗、外科手术、服用药物
是
否
*
20.
如有正在接受或准备接受药物治疗、外科手术、服用药物，请详述：说明诊疗方向、疾病诊断时间、治疗医院、诊断、治疗方案、目前状况，以及后续复诊复查情况
*
21.
备注（如有特殊情况请填写）
同时，本人承诺:
A、对自己参加课程中的安全负责，如果对课程中体能活动安全性有顾虑、感觉到或观察到任何不安全情况或异常情况，需及时跟老师提出，经沟通确认后，可规避风险或自行离开。
B、本人及权利继受人，对于本次课程中因本人或他人非故意（重大过失及故意伤害除外）导致的身体健康损害、生命危险等任何突发情况或意外事件，将自负责任，并自愿放弃任何损害赔偿的主张。
C、为了获得最大收获，本人将会全程参与课程。如因本人瞒报身体情况等原因中途退出或被劝退离开，本人接受和配合课程的一切安排，同时保证遵守课程的要求。
D、我承诺：在禅修期间严守禁语，并上交所有电子产品。
以上内容，本人已全部仔细审阅完毕。本人再次承诺：本人具有完全民事行为能力，系自愿参与课程学习，保证坚决遵守课程守则，并为自己身体及精神健康负责。
*
22.
承诺人手写签名
请在矩形区域内绘制签名后上传图片
点击上传
*
23.
签署日期
*
24.
我已阅读并同意问卷星《填答者协议》和《隐私条款》
我已阅读并同意
评价对象得分
字体大小
2026五一禅修湖南汨罗报名信息及健康状况承诺书
复制
