“护苗计划”家庭情况调查问卷

温馨提示： 如您发现孩子近期情绪或行为有明显异常，或家庭正面临特殊困难，欢迎主动与班主任老师沟通，学校将严格保密并提供必要支持。
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1.
学生姓名
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2.
学号
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3.
学生年龄
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4.
目前学生的家庭监护类型（请选择所有符合项目）【多选题】
A.父母双方共同监护，家庭结构正常
B.留守儿童（父母双方或一方长期在外务工，由其他亲属代为照顾）
C.单亲家庭（父母一方去世，失联，或长期不在身边）
D.离异家庭（父母已离婚，学生随一方生活）
E.再婚/重组家庭（父母一方或双方再婚）
F.多子女家庭（两个或两个以上）
G.祖辈看护
H.父母因工作原因与学生相处时间极少
I.家庭有重大变故（如：重病、离世、事业等）
5.
第一监护人：  
关系：
电话：
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6.
第二监护人：  
关系：
电话：
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7.
与学生共同居住的 其他成员
 （姓名＋关系，没有填无）
成员1
成员1
成员2
成员2
成员3
成员3
成员4
成员4
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8.
您认为自己目前对孩子的管教方式属于
A 正常管教，即关爱尊重，也有合理约束，奖罚分明
B偶尔不当管教，大多数情况合理，但偶尔会情绪失控，方式欠妥
C严重不当，经常出现简单粗暴、过度严厉或放任不管。
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9.
您在日常管教中是否出现过以下行为【多选题】
A无不当行为
B打骂体罚
C过度控制
D期望过高
E情感忽视
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10.
您认为自己与孩子的关系状态是【多选题】
A关系良好，互相信任，孩子愿意分享心事
B关系普通，日常交流正常，但不深入
C关系紧张，经常因为学习、生活发生冲突
D关系非常紧张，孩子有明显抵触情绪，拒绝沟通
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11.
您观察到孩子近期情绪状态
A情绪稳定，心态积极，与平时无异
B情绪低落，经常闷闷不乐，唉声叹气
C情绪起伏大，易怒，易烦躁，或突然异常安静
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12.
您近期观察到的孩子近期行为表现【多选题】
A. 无异常，行为正常
B. 行为反常——如突然变得孤僻、回避社交、作息紊乱、暴饮暴食或食欲骤减
C. 言语异常——经常说出消极、悲观、厌世的话语，或反复提及死亡、伤害等话题
D. 困倦嗜睡——睡眠明显增多，白天精神萎靡，与正常作息不符
E. 无故缺课或找理由不愿上学
F. 成绩突然大幅下降，且排除学习方法等客观因素
G. 有自残行为或自杀言行——如发现身上有不明伤痕，或表达过伤害自己的想法
H. 离家出走或有过离家出走的想法/行为
I. 严重拒学厌学——强烈抗拒上学，一提上学就情绪崩溃或身体不适
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13.
据您了解，孩子与同学关系情况如何【多选题】
□ A. 关系融洽，有稳定的好朋友，乐于参与集体活动
□ B. 关系普通，与同学正常交往但没有特别亲密的朋友
□ C. 交往偏少，性格内向，不太主动与同学互动
□ D. 偶有矛盾，与个别同学存在小摩擦但能自行化解
□ E. 孤僻独处，几乎不与他人来往，独来独往
□ F. 遭受欺凌——曾被同学排挤、嘲笑、威胁、殴打或通过网络恶意攻击
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14.
您是否认为孩子目前需要专业心理干预
□ A. 不需要，孩子心理状态健康
□ B. 需要一般关注——孩子偶有情绪波动，但总体可控，希望学校适当留意
□ C. 需要重点关注——孩子近期状态不佳，存在明显心理困扰，需要学校主动介入关注
□ D. 需要特别关注——孩子情况较为严重，建议学校联合专业力量进行评估和干预
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15.
您认为需要向学校特别说明的情况：（如家庭近期变化、孩子特殊经历、既往病史、过敏史等）
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