过敏性鼻炎评分量表[复制]

请按当前症状及过去24小时实际情况填写。
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1. 姓名
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2. 性别
A. 男
B. 女
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3. 年龄
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4. 填写日期
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5. 测定次数
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6. 鼻部症状评分（TNSS，0至3分）
0分1分2分3分
鼻塞
鼻塞
鼻痒
鼻痒
喷嚏
喷嚏
流涕
流涕
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7. 全身伴随症状评分（0至2分）
0分1分2分
眼痒或结膜充血
眼痒或结膜充血
咽痒或咳嗽
咽痒或咳嗽
嗅觉减退
嗅觉减退
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8. 活动1至3的名称（可填骑自行车、阅读、社交活动、运动或锻炼、户外活动、看电影或电视、参加聚会、逛商场、做家务、工作或学习，或自行填写）
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8. RQLQ（鼻结膜炎生命质量调查问卷）活动受限（请选择过去7天内最受影响的3项活动，并按过去24小时困扰程度评分）
0分无困扰1分几乎无困扰2分有些困扰3分中等程度困扰4分十分困扰5分很困扰6分极度困扰
活动1
活动1
活动2
活动2
活动3
活动3
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10. RQLQ睡眠问题
0分无困扰1分几乎无困扰2分有些困扰3分中等程度困扰4分十分困扰5分很困扰6分极度困扰
入睡困难
入睡困难
夜间醒来
夜间醒来
夜间睡眠欠佳
夜间睡眠欠佳
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11. RQLQ鼻部症状
0分无困扰1分几乎无困扰2分有些困扰3分中等程度困扰4分十分困扰5分很困扰6分极度困扰
鼻不通气或鼻塞
鼻不通气或鼻塞
流鼻水
流鼻水
打喷嚏
打喷嚏
鼻涕倒流至咽喉
鼻涕倒流至咽喉
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12. RQLQ眼部症状
0分无困扰1分几乎无困扰2分有些困扰3分中等程度困扰4分十分困扰5分很困扰6分极度困扰
眼痒
眼痒
眼痛
眼痛
流泪
流泪
眼充血
眼充血
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13. RQLQ非鼻眼症状
0分无困扰1分几乎无困扰2分有些困扰3分中等程度困扰4分十分困扰5分很困扰6分极度困扰
精力不足
精力不足
口渴
口渴
工作能力下降
工作能力下降
疲倦
疲倦
注意力难以集中
注意力难以集中
头痛
头痛
疲惫不堪
疲惫不堪
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14. RQLQ实际问题
0分无困扰1分几乎无困扰2分有些困扰3分中等程度困扰4分十分困扰5分很困扰6分极度困扰
因不得不带纸巾而感到不便
因不得不带纸巾而感到不便
需要揉擦鼻或眼
需要揉擦鼻或眼
需要反复地擤鼻涕
需要反复地擤鼻涕
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15. RQLQ情感功能
0分无困扰1分几乎无困扰2分有些困扰3分中等程度困扰4分十分困扰5分很困扰6分极度困扰
沮丧
沮丧
内心不耐烦或不安宁
内心不耐烦或不安宁
易恼怒
易恼怒
因症状而感到难堪
因症状而感到难堪
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