7月内科住院患者满意度调查及护理需求问卷

您好！
感谢您参与本次调查！完成问卷后，您可凭填写记录至护士站领取《健康自查手册》（含症状识别、专科服务指南）。您的反馈将直接用于优化医院服务。问卷约需5分钟填写，您的回答严格保密，仅用于统计分析。

一、基本信息（必填）

*
1.
您的姓名
*
2.
您的性别：
男
女
*
3.
您的床号：
*
4.
您的年龄：
*
5.
您的文化程度：
初中及以下
高中/中专
大学专科
学本科及以上

二、近期身体症状（核心筛查项）

（注：以下症状可能提示潜在健康风险，需如实勾选）
*
6.
您最近2周是否有以下症状（可多选）？【多选题】
多饮（比平时喝更多水，仍感口渴）
白天排尿次数明显增加（如白天≥8次）
多食（容易饿，饭量比平时大）
体重下降（无刻意减肥但体重减轻）
头痛（持续或反复）
头晕（站立时加重）
腰痛（单侧或双侧腰部隐痛/绞痛）
血尿（尿液呈红色或茶色）
排尿困难（尿线变细、等待时间长）
夜尿增多（夜间起夜≥2次）
记忆下降（忘记刚做的事）
情绪低落（持续2周以上）
无上述症状
其他（请填写：________）
四、服务满意度
*
18.
医护人员是否主动向您解释治疗方案（如用药原因、检查目的）？
总是（每次操作前详细说明）
经常（大部分情况说明）
偶尔（仅部分说明）
从不（未解释过）
*
19.
您认为就医流程中最需要改进的环节是？
检查/取药等待久
医护沟通不充分
其他（请填写：________）
*
20.
若有其他健康需求或服务建议（如新增护理项目），可留下联系方式（您的联系方式仅用于需求跟进，不会泄露或用于其他用途）：
是（电话：________）
否
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