【慢病管理平台健康评估问卷】

您的腰围是？（单位：cm）

您的臀围是？（单位：cm）

为了控制体重，我会有意识地减少每次进食的份量

完全符合

大体符合

大体不符合

完全不符合

当我感到焦虑时，我会想吃东西

完全符合

大体符合

大体不符合

完全不符合

有时一旦开始进食，我就很难停下来

完全符合

大体符合

大体不符合

完全不符合

当我心情悲伤或低落时，我容易吃得更多

完全符合

大体符合

大体不符合

完全不符合

为了避免体重增加，我会刻意少吃或不吃某些食物

完全符合

大体符合

大体不符合

完全不符合

看到身边的人吃东西时，我也容易产生进食欲望

完全符合

大体符合

大体不符合

完全不符合

当我紧张或压力较大时，我会觉得需要吃东西

完全符合

大体符合

大体不符合

完全不符合

我经常会感到非常饥饿

完全符合

大体符合

大体不符合

完全不符合

当我很饿时，很难在吃完食物前主动停止进食

完全符合

大体符合

大体不符合

完全不符合

当我感到孤独时，我容易通过吃东西获得安慰

完全符合

大体符合

大体不符合

完全不符合

为了控制体重，我会有意识地控制自己的进食量

完全符合

大体符合

大体不符合

完全不符合

即使刚吃完饭，面对诱人的食物仍然很难抵抗

完全符合

大体符合

大体不符合

完全不符合

我常常觉得自己随时还能再吃一些东西

完全符合

大体符合

大体不符合

完全不符合

当我感到不安或紧张时，会通过吃东西使自己平静

完全符合

大体符合

大体不符合

完全不符合

看到特别美味的食物时，会突然产生很强的进食欲望

完全符合

大体符合

大体不符合

完全不符合

当我情绪明显低落时，我会更想吃东西

完全符合

大体符合

大体不符合

完全不符合

您多经常避免在家中储存容易诱使自己进食的食物?

几乎从不

很少

通常

几乎总是

您有多大可能主动努力让自己吃得比真正想吃的量更少?

不太可能

有一点可能

比较可能

非常可能

即使您并不饿，也会出现一次吃很多东西的情况吗?

从不

很少

有时

至少每周1次

您通常感觉饥饿的频率如何?

只有到正餐时间才会感觉饿

两餐之间偶尔会感觉饿

两餐之间经常会感觉饿

几乎总是感觉饿

请在1～8的刻度尺上评分：1分代表"我无论何时想吃什么就吃什么"（对饮食毫无限制），8分代表"我一直刻意限制食物摄入、非常自律"（完全限制），您给自己打几分？

1分·毫无限制（想吃什么就吃什么）

8分·完全限制（一直刻意控制饮食、很自律）

【第三部分：心理健康评估】

【GAD-7 广泛性焦虑量表】

感觉紧张、焦虑或急切

A. 完全没有

B. 有几天

C. 一半以上天数

D. 几乎每天

不能够停止或控制担忧

A. 完全没有

B. 有几天

C. 一半以上天数

D. 几乎每天

对各种各样的事情担忧过多

A. 完全没有

B. 有几天

C. 一半以上天数

D. 几乎每天

很难放松下来

A. 完全没有

B. 有几天

C. 一半以上天数

D. 几乎每天

坐立不安，以至于难以安静坐着

A. 完全没有

B. 有几天

C. 一半以上天数

D. 几乎每天

变得容易烦恼或急躁

A. 完全没有

B. 有几天

C. 一半以上天数

D. 几乎每天

感到害怕，似乎将有可怕的事情发生

A. 完全没有

B. 有几天

C. 一半以上天数

D. 几乎每天

【PHQ-9 患者健康问卷抑郁量表】

做事时提不起劲或没有兴趣

A. 完全没有

B. 有几天

C. 一半以上天数

D. 几乎每天

感到心情低落、沮丧或绝望

A. 完全没有

B. 有几天

C. 一半以上天数

D. 几乎每天

入睡困难、睡不安稳或睡眠过多

A. 完全没有

B. 有几天

C. 一半以上天数

D. 几乎每天

感觉疲倦或没有活力

A. 完全没有

B. 有几天

C. 一半以上天数

D. 几乎每天

食欲不振或吃太多

A. 完全没有

B. 有几天

C. 一半以上天数

D. 几乎每天

觉得自己很糟，或觉得自己很失败，或让自己或家人失望

A. 完全没有

B. 有几天

C. 一半以上天数

D. 几乎每天

对事物专注有困难，例如阅读报纸或看电视时

完全没有

有几天

一半以上天数

几乎每天

动作或说话速度缓慢到别人已经察觉？或正好相反——烦躁或坐立不安、动来动去的情况更胜于平常

完全没有

有几天

一半以上天数

几乎每天

有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头

A. 完全没有

B. 有几天

C. 一半以上天数

D. 几乎每天