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帕金森病患者睡眠、嗜睡及焦虑状况调查
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您好!这是一份关于帕金森病患者睡眠、嗜睡及焦虑状况的调查问卷。本问卷旨在了解您的相关情况,所有数据仅用于研究分析,我们将严格保密您的个人信息。请您根据实际情况如实作答,感谢您的支持与配合!
第一部分:一般资料
*
1.
您的性别
男
女
*
2.
您的年龄
50岁及以下
51-60岁
61-70岁
71岁及以上
*
3.
您的文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
*
4.
您的婚姻状况
已婚
未婚
离异/丧偶
其他
*
5.
您患帕金森病的病程
1年以内
1-3年
4-6年
7年及以上
*
6.
您目前是否与家人同住
是
否
第二部分:匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)
下面问题是关于您近1个月的睡眠情况,请根据实际情况选择最符合的答案。
*
7.
近1个月,您通常需要多长时间才能入睡
≤15分钟
16–30分钟
31–60分钟
>60分钟
*
8.
近1个月,您每晚实际睡眠时间大约是
>7小时
6-7小时
5-6小时
<5小时
*
9.
近1个月,您的睡眠质量总体如何
很好
较好
一般
较差
很差
*
10.
近1个月,您是否经常需要服用安眠药(包括中药、保健品)才能入睡
没有
每周少于1次
每周1–2次
每周3次及以上
*
11.
近1个月,您是否因以下情况影响睡眠
【多选题】
入睡困难
夜间易醒或早醒
夜间如厕
呼吸不畅
咳嗽或鼾声
感觉冷
感觉热
做噩梦
身体疼痛不适
其他
*
12.
近1个月,您在开车、吃饭、聊天等日常活动中,是否经常感到困倦
没有
每周少于1次
每周1–2次
每周3次及以上
第三部分:爱泼沃斯嗜睡量表(ESS)
请评估您在以下各种情况下打瞌睡的可能性,按0–3分选择:0=从不打瞌睡;1=偶尔打瞌睡;2=有时打瞌睡;3=经常打瞌睡
*
13.
请选择在不同情况下打瞌睡的可能性
0
1
2
3
坐着阅读时
坐着阅读时
看电视时
看电视时
在公共场所安静坐着时(如开会、看电影)
在公共场所安静坐着时(如开会、看电影)
乘车旅行1小时以上不休息时
乘车旅行1小时以上不休息时
环境允许下午躺下休息时
环境允许下午躺下休息时
坐着与人交谈时
坐着与人交谈时
午餐后安静坐着时(未饮酒)
午餐后安静坐着时(未饮酒)
遇到堵车,停车几分钟时
遇到堵车,停车几分钟时
第四部分:汉密尔顿焦虑量表(HAMA)
本量表为他评量表,由调查者根据患者近1周的情况进行评分。每个条目按0–4级评分:0=无症状;1=轻度;2=中度;3=重度;4=极重度。
*
14.
请根据患者近1周情况进行评分
0
1
2
3
4
焦虑心境:担心、担忧,感到有最坏的事情将要发生,容易激惹
焦虑心境:担心、担忧,感到有最坏的事情将要发生,容易激惹
紧张:紧张感、易疲劳、不能放松,情绪反应,易哭、颤抖、感到不安
紧张:紧张感、易疲劳、不能放松,情绪反应,易哭、颤抖、感到不安
害怕:害怕黑暗、陌生人、一人独处、动物、乘车或旅行及人多的场合
害怕:害怕黑暗、陌生人、一人独处、动物、乘车或旅行及人多的场合
失眠:难以入睡、易醒、睡得不深、多梦、夜惊、醒后感疲倦
失眠:难以入睡、易醒、睡得不深、多梦、夜惊、醒后感疲倦
认知功能:注意力不能集中,记忆力差
认知功能:注意力不能集中,记忆力差
抑郁心境:丧失兴趣、抑郁、对以往爱好缺乏快感、早醒、昼重夜轻
抑郁心境:丧失兴趣、抑郁、对以往爱好缺乏快感、早醒、昼重夜轻
肌肉系统症状:肌肉酸痛、活动不灵活、肌肉抽动、肢体抽动、牙齿打颤、声音发抖
肌肉系统症状:肌肉酸痛、活动不灵活、肌肉抽动、肢体抽动、牙齿打颤、声音发抖
感觉系统症状:视物模糊、发冷发热、软弱无力感、浑身刺痛
感觉系统症状:视物模糊、发冷发热、软弱无力感、浑身刺痛
心血管系统症状:心动过速、心悸、胸痛、血管跳动感、昏倒感、心搏脱漏
心血管系统症状:心动过速、心悸、胸痛、血管跳动感、昏倒感、心搏脱漏
呼吸系统症状:胸闷、窒息感、叹息、呼吸困难
呼吸系统症状:胸闷、窒息感、叹息、呼吸困难
胃肠道症状:吞咽困难、嗳气、消化不良、腹痛、腹胀、恶心、肠鸣、腹泻、便秘等
胃肠道症状:吞咽困难、嗳气、消化不良、腹痛、腹胀、恶心、肠鸣、腹泻、便秘等
生殖泌尿系统症状:尿意频数、尿急、停经、性冷淡、勃起障碍等
生殖泌尿系统症状:尿意频数、尿急、停经、性冷淡、勃起障碍等
自主神经系统症状:口干、潮红、苍白、易出汗、紧张性头痛等
自主神经系统症状:口干、潮红、苍白、易出汗、紧张性头痛等
会谈时行为表现:紧张、不能松弛、忐忑不安、咬手指、握拳、面肌抽动、手抖、呼吸急促、面色苍白等
会谈时行为表现:紧张、不能松弛、忐忑不安、咬手指、握拳、面肌抽动、手抖、呼吸急促、面色苍白等
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