| 没有 | 很少 | 有时 | 经常 | 总是 |
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| 1.无气促时，我会进行呼吸训练如：腹式呼吸、缩唇呼吸) |
1.无气促时，我会进行呼吸训练如：腹式呼吸、缩唇呼吸) | | | | | |
| 2.感到气促时，我会吸入支气管舒张剂（如：氨茶碱、沙丁胺醇、特布他林) |
2.感到气促时，我会吸入支气管舒张剂（如：氨茶碱、沙丁胺醇、特布他林) | | | | | |
| 3.感到明显气促时，我不会使用激素（如：强的松、地塞米松等) |
3.感到明显气促时，我不会使用激素（如：强的松、地塞米松等) | | | | | |
| 4.感到明显气促时，我不会吃消炎药 |
4.感到明显气促时，我不会吃消炎药 | | | | | |
| 5.感到明显气促时，我会吸氧每分钟1-2升 |
5.感到明显气促时，我会吸氧每分钟1-2升 | | | | | |
| 6.我会自觉遵医嘱按时按量服药 |
6.我会自觉遵医嘱按时按量服药 | | | | | |
| 7.气促急性加重时，我会寻求帮助（如：打120或叫家属送医院) |
7.气促急性加重时，我会寻求帮助（如：打120或叫家属送医院) | | | | | |
| 8.咳嗽咳痰时，我会使用有效方法清除呼吸道痰（如：有效咳嗽法、胸部叩击法、雾化吸入) |
8.咳嗽咳痰时，我会使用有效方法清除呼吸道痰（如：有效咳嗽法、胸部叩击法、雾化吸入) | | | | | |
