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ET2605035-华西问卷
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*
1.
姓名
*
2.
您脸上是否会不明原因的出现红斑
、
潮红
、
丘疹
、
瘙痒
、
紧绷
、
脱屑
、
刺痛等症状
A． 从来不会
B． 偶尔会，少于每年 3 次
C． 经常会，每年 3 － 6 次
D． 非常频繁，大于每年 6 次
*
3.
环境温度变化或空调房时或刮风时面部出现红斑
、
潮红
、
丘疹
、
瘙痒
、
紧绷
、
脱屑
、
刺痛等症状
:
A． 从来不会
B． 偶尔会，很快会恢复正常
C． 经常会，症状不严重
D． 每次都会，症状较严重
*
4.
在污染严重的环境里
(
如粉尘严重的房间
、
沙尘暴的季节
、
雾霾严重的户外
)
面部出现爱你红斑
、
潮红
、
丘疹
、
瘙痒
、
紧绷
、
脱屑
、
刺痛等症状
:
A． 从来不会
B． 偶尔会，很快会恢复正常
C． 经常会，症状不严重
D． 每次都会，症状较严重
*
5.
季节变化时面部是否会出现红斑
、
潮红
、
丘疹
、
瘙痒
、
紧绷
、
脱屑
、
刺痛等症状
:
A． 从来不会
B． 偶尔会，很快会恢复正常
C． 经常会，症状不严重
D． 每次都会，症状较严重
*
6.
运动
、
情绪激动
、
紧张时面
部是否出现红斑
、
潮红
、
丘疹
、
瘙痒
、
紧绷
、
脱屑
、
刺痛等症状
:
A． 很少
B． 偶尔，但很快就消退了
C． 经常会，症状不严重
D． 每次都会，症状较严重
*
7.
吃辛辣
、
热烫
、
饮酒或其他刺激性的食
物时面部是否出现红斑
、
潮红
、
丘疹
、
瘙痒
、
紧绷
、
脱屑
、
刺痛等症状
:
A． 从来不会
B． 偶尔会，很快会恢复正常
C． 经常会，症状不严重
D． 每次都会，症状较严重
*
8.
对着镜子仔细看
，
面部
:
A． 没有红血丝
B． 有轻微红血丝，少于面颊 1 /4
C． 有较多红血丝，约占面颊1/4 －1/2
D． 有大量红血丝，大于面颊的1/2
*
9.
您曾因为使用某种化妆品
(
如
:
洁面产品
、
保湿霜
、
美白霜
、
防晒霜
、
彩妆
、
洗发
或者护发产品等
)
出现面部红斑
、
潮红
、
丘疹
、
瘙痒
、
紧绷
、
脱屑
、
刺痛等症状
A． 从不
B． 偶尔，症状不明显
C． 经常会，症状不严重
D． 每次都会，症状较严重
*
10.
月经周期变化会引起面部红斑
、
潮红
、
丘疹
、
瘙痒
、
紧绷
、
脱屑
、
刺痛等症状
(
男性选
A
) :
A． 从不
B． 偶尔，症状不明显
C． 经常会，症状不严重
D． 每次都会，症状较严重
*
11.
剃须后出现面部红斑
、
潮红
、
丘疹
、
瘙痒
、
紧绷
、
脱屑
、
刺痛等症状
A． 从不
B． 偶尔，症状不明显
C． 经常会，症状不严重
D． 每次都会，症状较严重
*
12.
佩戴金属饰品
(
如项链
、
耳环
、
戒指
、
眼镜
、
皮带
、
手表等
)
部位是否出现红斑
、
潮红
、
丘疹
、
瘙痒
、
紧绷
、
脱屑
、
刺痛等症状
:
A． 从不
B． 偶尔
C． 经常会
D． 每次都会
*
13.
有无过敏性疾病史
(
例如
:
哮喘
、
过敏性鼻炎
、
湿疹
、
荨麻疹等
)
无
有
*
14.
父母或亲兄弟姊妹是否患有过敏性疾病
(
例如
:
哮喘
、
过敏性鼻炎
、
湿疹
、
荨麻疹等
)
无
有
*
15.
面部现在是否患有痤疮
、
玫瑰痤疮
、
面部皮炎或脂溢性皮炎等皮肤病
无
有
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