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脂溢性皮炎头皮屏障功能、微生态与生理学指标相关性研究调查问卷
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您好！本问卷旨在收集脂溢性皮炎头皮屏障功能、微生态与生理学指标相关性研究的相关信息。请您根据实际情况如实作答，题目没有对错之分。您的所有信息将严格保密，仅用于学术研究。感谢您的参与！
第一部分：基本信息
*
1.
受试者姓名缩写
*
2.
所属分组
病例组（脂溢性皮炎）
健康对照组
*
3.
性别
男
女
*
4.
年龄（岁）
请填写18-55之间的整数
*
5.
入组日期
第二部分：入组筛查与纳排核查
*
6.
请对以下纳入标准进行核查
符合
不符合
年龄18-55岁
年龄18-55岁
病例组：临床确诊脂溢性皮炎
病例组：临床确诊脂溢性皮炎
对照组：无头皮疾病
对照组：无头皮疾病
近1个月未用抗真菌洗剂或激素或钙调磷酸酶抑制剂或JAK抑制剂
近1个月未用抗真菌洗剂或激素或钙调磷酸酶抑制剂或JAK抑制剂
近2周未用去屑洗发水或烫染或深层护发
近2周未用去屑洗发水或烫染或深层护发
非妊娠或哺乳
非妊娠或哺乳
无头癣或瘢痕性脱发
无头癣或瘢痕性脱发
无严重系统性疾病
无严重系统性疾病
签署知情同意
签署知情同意
*
7.
纳排结论
入组
排除
第三部分：头皮症状评分与临床表型
*
8.
头皮屑分级
0=无
1=轻度
2=中度
3=重度
4=极重度
*
9.
红斑评分
0=无
1=轻度
2=中度
3=重度
4=极重度
*
10.
瘙痒视觉模拟评分
无(0)
极重(10)
*
11.
ITS总分
*
12.
病程（月）
*
13.
既往诊断年限
14.
脱发程度（Ludwig或SALT，选填）
第四部分：生理测量记录
*
15.
请记录头顶活动区生理测量指标
a*值（色度）
a*值（色度）
红斑指数EI
红斑指数EI
皮肤血流量（激光多普勒）
皮肤血流量（激光多普勒）
头皮表面温度（红外热成像）
头皮表面温度（红外热成像）
*
16.
请记录枕部对照区生理测量指标
a*值（色度）
a*值（色度）
红斑指数EI
红斑指数EI
皮肤血流量（激光多普勒）
皮肤血流量（激光多普勒）
头皮表面温度（红外热成像）
头皮表面温度（红外热成像）
*
17.
请对以下标准化测量条件进行核查
已核查
未核查
室温22-25℃、湿度40-60%
室温22-25℃、湿度40-60%
受试者静坐15min
受试者静坐15min
同一部位测3次取均值
同一部位测3次取均值
探头压力恒定、避免压迫
探头压力恒定、避免压迫
红外热成像避开环境辐射源、保持同一距离
红外热成像避开环境辐射源、保持同一距离
第五部分：头皮屏障功能检测
*
18.
请记录头顶活动区屏障功能指标
TEWL经表皮失水（g/h·m²）
TEWL经表皮失水（g/h·m²）
SCH角质层含水量（%）
SCH角质层含水量（%）
SSL皮脂分泌（μg/cm²）
SSL皮脂分泌（μg/cm²）
pH值
pH值
*
19.
请记录枕部对照区屏障功能指标
TEWL经表皮失水（g/h·m²）
TEWL经表皮失水（g/h·m²）
SCH角质层含水量（%）
SCH角质层含水量（%）
SSL皮脂分泌（μg/cm²）
SSL皮脂分泌（μg/cm²）
pH值
pH值
*
20.
仪器型号
第六部分：头皮微生态采样与培养
*
21.
请记录头皮微生态采样与培养结果
采样部位
采样部位
采样方法（表面拭子或鳞屑）
采样方法（表面拭子或鳞屑）
采样日期时间
采样日期时间
转运条件（是否立即接种）
转运条件（是否立即接种）
培养类型（沙堡琼脂或测序）
培养类型（沙堡琼脂或测序）
马拉色菌密度
马拉色菌密度
葡萄球菌比例
葡萄球菌比例
其他菌属（如有）
其他菌属（如有）
第七部分：毛发镜特征
*
22.
请记录毛发镜特征（双阅片者）
终端毛密度（根/cm²）阅片者1
终端毛密度（根/cm²）阅片者1
终端毛密度（根/cm²）阅片者2
终端毛密度（根/cm²）阅片者2
毳毛与终端毛比阅片者1
毳毛与终端毛比阅片者1
毳毛与终端毛比阅片者2
毳毛与终端毛比阅片者2
黄点征计数阅片者1
黄点征计数阅片者1
黄点征计数阅片者2
黄点征计数阅片者2
感叹号发计数阅片者1
感叹号发计数阅片者1
感叹号发计数阅片者2
感叹号发计数阅片者2
毛发直径阅片者1
毛发直径阅片者1
毛发直径阅片者2
毛发直径阅片者2
*
23.
ICC值（组内相关系数）
取值范围为0–1，通常≥0.75表示一致性良好，<0.40表示一致性较差。
目标大于0.80
第八部分：量表评分
*
24.
ASFS黏着性鳞屑量表原始分
0=无可见鳞屑
1-2=散在粉状细小鳞屑
3-4=小片状屑片易剥离
5-6=中等量疏松薄屑部分黏着
7-8=较多黏着性大屑片
9-10=广泛紧密厚屑明显黏着
*
25.
SD临床严重度16分量表
0=无
1=轻度
2=中度
3=重度
红斑面积
红斑面积
鳞屑（ASFS黏着性鳞屑）
鳞屑（ASFS黏着性鳞屑）
瘙痒
瘙痒
*
26.
请对以下症状进行视觉模拟评分
瘙痒
头皮油腻感
刺痛或灼烧感
*
27.
DLQI皮肤病生活质量指数（过去1周）
0=没有
1=有一点
2=较多
3=很大影响
皮肤让您感到尴尬难堪或自卑
皮肤让您感到尴尬难堪或自卑
皮肤使您购物做家务等活动困难
皮肤使您购物做家务等活动困难
皮肤使您选择衣物受限
皮肤使您选择衣物受限
皮肤影响您的社交外出或娱乐
皮肤影响您的社交外出或娱乐
皮肤让您工作或上学困难
皮肤让您工作或上学困难
皮肤影响您与伴侣朋友亲属的关系
皮肤影响您与伴侣朋友亲属的关系
皮肤造成性问题或困难
皮肤造成性问题或困难
皮肤造成运动困难
皮肤造成运动困难
皮肤妨碍您做工作或家务
皮肤妨碍您做工作或家务
皮肤让您感到不安难过或易怒
皮肤让您感到不安难过或易怒
*
28.
HADS医院焦虑抑郁量表（过去1周，可选）
0=完全没有
1=偶尔
2=经常
3=总是
我感到紧张（紧张不安）
我感到紧张（紧张不安）
我对以往感兴趣的事情仍有兴趣
我对以往感兴趣的事情仍有兴趣
我仍感到轻松愉快
我仍感到轻松愉快
我笑得和过去一样多
我笑得和过去一样多
我无故感到害怕
我无故感到害怕
我感到安适
我感到安适
我像平常一样遇事沉着
我像平常一样遇事沉着
我满怀希望地展望未来
我满怀希望地展望未来
我心中充满烦恼
我心中充满烦恼
我比过去更容易作出决定
我比过去更容易作出决定
我安然轻松
我安然轻松
我仍有自身价值感
我仍有自身价值感
我心中感到慌乱
我心中感到慌乱
我总体感到快乐
我总体感到快乐
第九部分：既往治疗与洗护史
*
29.
既往外用药使用情况（名称、频次、时长）
*
30.
既往系统用药情况
*
31.
近1个月洗护产品使用情况
32.
月经或PCOS或甲状腺史（女性填写，可不强制抽血）
第十部分：不良事件与方案偏离
*
33.
不良事件描述及处理措施与转归
*
34.
方案偏离记录
第十一部分：数据核查与签名
*
35.
请记录数据核查与签名信息
首次数据录入执行人
首次数据录入执行人
首次数据录入日期
首次数据录入日期
二次双人核对执行人
二次双人核对执行人
二次双人核对日期
二次双人核对日期
Kappa一致性执行人
Kappa一致性执行人
Kappa一致性日期
Kappa一致性日期
主要研究者审核执行人
主要研究者审核执行人
主要研究者审核日期
主要研究者审核日期
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36.
筛查者签名
*
37.
筛查日期
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38.
核对者签名
*
39.
评分者签名
*
40.
测量者签名
*
41.
检测者签名
*
42.
培养结果复核者签名
*
43.
研究者签名
*
44.
研究者签名日期
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45.
受试者或自评者签名
*
46.
受试者或自评者签名日期
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