成都市某社区老年糖尿病患者的自我护理能力现状调查问卷

尊敬的先生/女士:您好！为了解老年糖尿病患者的自我护理能力状况，助力老年糖尿病患者提高生活质量，增加生活幸福感，进行此项调查。我们保证本问卷内容仅供研究使用，对您个人利益无任何影响。
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1.
年龄段：
60~65
66~75
75岁以上
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2.
性别：
男
女
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3.
配偶情况：
健在
丧偶
一直单身
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4.
文化程度：
小学及以下
初中
高中或中专
大专
本科及以上
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5.
您目前从事的职业：
工人
公务员
农民
商人
医务人员
教师
其他
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6.
月收入情况：
＜1000 元
1000元～3000元
＞ 3000元
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7.
收入来源
退休金
子女赡养费
政府或社会支持
退休后兼职所得
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8.
经济情况
有结余
收支平衡
入不敷出
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9.
居住地
农村
城市
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10.
居住情况
和配偶/亲人居住
自己独居
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11.
子女情况
一个子女
两个子女
多个子女
无子女
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12.
医保情况
公费医疗
医疗保险
其他保险
无
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13.
除糖尿病外，是否合并患有一种或者几种疾病
是
否
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14.
体检情况
半年一次
一年一次
两年一次
不定期
从不体检
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15.
您日常生活如做饭、洗澡、购物等需要他人帮助吗？
不需要任何帮助
需要部分帮助
完全需要帮助
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16.
是否有无助感
从来没有
偶尔有
经常有
一直有
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17.
目前居所类型
自己家里
子女家里
养老院
医院
租房
其他
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