深圳市失能老年人健康评估与健康服务项目开展情况调查问卷

2. 填报单位:

3. 填报人岗位:

联系电话：

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二、卫健部门与民政部门开展的失能健康评估于健康服务协同情况

4.1. 辖区民政定点失能健康评估机构中，是否整合资源，同步上门开展民政评估以及卫健的健康评估/健康服务?

是，整合资源、同一次上门同步开展（两套量表分开填报上报）

否，民政评估和卫健健康评估、服务分开上门实施

区内部分民政评估机构同步上门，部分分开（混合模式）

民政评估机构不承接卫健健康评估、服务

4.2. 如果有同步上门模式，同步开展的内容有哪些?【多选题】

仅同步完成民政能力评估、卫健失能健康评估（只评估，不带服务）

评估同时同步提供卫健相关健康服务（血压血糖监测、康复指导、护理指导等）

同步收集两套评估所需资料信息，减少老人重复提交材料

其他（请注明）

三、卫生健康部门失能评估和健康服务配套政策与经费保障

5. 开展失能老年人健康评估与健康服务项目，目前有哪些部门提供了配套经费或政策支持?【多选题】

6.上门健康评估服务

6.1 本区对65岁及以上老年人进行上门失能健康评估，是否产生或收取“上门费和评估费”?【多选题】

收上门费（请填写金额，单位:元/例）

中重度收评估费（请填写金额，单位:元/例）

其他（请注明）

6.2 该项“评估费”主要由哪些单位支付/补助?【多选题】

6.3 请说明“评估费”的具体补助方式及金额：

补助/支付方式（如消费券、医保、个人自付等，可多填）：

请说明“评估费”的具体金额标准（多种形式可按顺序多填）:

7.上门健康服务费

7.1 本区为失能老年人提供的健康服务（如血压血糖检测、康复指导、护理指导、营养及心理支持等），是否产生或收取“上门费和健康服务费”?

收上门费（请填写金额，单位:元/例）

健康服务费（请填写金额，单位:元/例）

其他（请注明）

否

7.2 该项“健康服务费”主要由哪些单位支付/补助?【多选题】

7.3 请说明“健康服务费”的具体补助方式及金额：

补助/支付方式（如消费券、医保、个人自付等，可多填）：

请说明“健康服务费”的具体金额标准（多种形式可按顺序多填）:

8. 现存困难、意见与建议？（选填）

8.1 目前本区在失能老人健康评估、经费保障、服务落地方面，主要存在哪些问题?

8.2 对完善失能老年人评估、经费保障、健康服务衔接的建议。