分级诊疗模式下青海省城乡居民就医行为及首诊意愿研究

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1.
 请问您的性别是：
A.男
B.女
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2.
2. 请问您的年龄介于哪个年龄段之间：
A.18–30岁
B.31–45岁
C.46–60岁
D.61–75岁
E.75岁以上
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3.
3. 请问您的体重为（ ）kg；（填空）
*
4.
4. 请问您的身高为（ ）m；（填空）
*
5.
5. 请问您的文化程度是：
A.初中及以下
B.高中
C.专科
D.本科
E.研究生
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6.
6. 请问您的婚姻状况为：
A.未婚
B.已婚
C.离婚
D.丧偶
*
7.
7. 请问您的职业为：
A.学生
B.农民
C.牧民
D.务工人员
E.个体经营者
F.单位公职人员
G.退休人员
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8.
8. 请问您的月收入为：
A.1000元以下
B.1000–2999元
C.3000–6999元
D.7000–8999元
E.9000元及以上
*
9.
9. 请问您的居住地在：
A.青海省西宁市
B.青海省海东市
C.青海省海北藏族自治州
D.青海省黄南藏族自治州
E.青海省海南藏族自治州
F.青海省果洛藏族自治州
G.青海省玉树藏族自治州
H.青海省海西蒙古族藏族自治州
*
10.
10. 请问您的常住地为：
A.牧区
B.农村
C.乡镇
D.城市
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11.
11. 请问您的民族为：
A.汉族
B.藏族
C.回族
D.土族
E.撒拉族
F.蒙古族
G.其他
*
12.
12. 您的医疗保险类型为：
A.城乡居民医保
B.城镇职工医保
C.公费医疗
D.完全自费
E.商业医疗保险
*
13.
13. 近两周，您是否自觉身体不适（包括心理不适、感冒、咳嗽、头疼、腿疼、肚子疼、浑身没力气、不想吃饭这些情况）（若选“否”则跳至16题）
A.是
B.否
*
14.
14. 近两周，您是否因自觉身体不适（包括心理不适）去医院、诊所、卫生室等就诊：
A.是
B.否
*
15.
15. 近两周，因身体不适，您在家躺着、不能正常干活及出门的天数？（注意：是因为生病才躺着，不是正常睡觉、休息）
A.0天（虽然不舒服，但能正常干活、出门）
B.1–5天（偶尔躺着，大部分时间能活动）
C.6–10天（大部分时间躺着，很少活动）
D.11–14天（几乎天天躺着，没法正常活动）
*
16.
16. 您家到最近的基层医疗机构（社区卫生服务中心/站、乡镇卫生院、村卫生室、诊所）大概需要多长时间？（按平时常用的出行方式算）
A.15分钟左右
B.30分钟左右
C.60分钟左右
D.100分钟以上
*
17.
17. 您家到县/区级医疗机构，大概需要多长时间？（按平时常用的出行方式算）
A.15分钟左右
B.30分钟左右
C.60分钟左右
D.100分钟以上
*
18.
18. 您家到省/市级医疗机构，大概需要多长时间？（按平时常用的出行方式算）
A.15分钟左右
B.30分钟左右
C.60分钟左右
D.100分钟以上
*
19.
19. 您想找基层医疗机构（社区卫生服务中心/站、乡镇卫生院、村卫生室、诊所）的医生就医，能顺利就诊吗？
A.随时能找到（想去就去，医生都在）
B.大多时候能找到（偶尔不在，但能很快联系上）
C.偶尔能找到（经常不在，要等很久）
D.很难找到（想看病却联系不上、找不到医生）
*
20.
20. 您去县/区级医疗机构就医，挂号容易吗？（能不能顺利约到医生）
A.很容易（当天或隔天就能挂上）
B.比较容易（1周能挂上）
C.不太容易（要等1–2周）
D.很不容易（要等2周以上，甚至挂不上）
*
21.
21. 您去省/市级医疗机构就医，挂号容易吗？（能不能顺利约到医生）
A.很容易（当天或隔天就能挂上）
B.比较容易（1周能挂上）
C.不太容易（要等1–2周）
D.很不容易（要等2周以上，甚至挂不上）
*
22.
22. 您是否患有经医生确诊的慢性病？（若否，则跳至26题）
A.是
B.否
*
23.
23. 您所患的慢性病是（可多选）：【多选题】
A.高血压
B.糖尿病
C.类风湿性关节炎
D.慢性支气管炎及肺气肿
E.慢性肺原性心脏病
F.痛风
G.慢性胆囊炎
H.慢性肾炎
I.恶性肿瘤放化疗
J.慢性乙型肝炎
K.哮喘
L.慢性胃炎
*
24.
24. 过去1年内，您常规治疗慢性病时选择的医疗机构类型：
A.省级医院
B.市级医院
C.县级医院
D.社区卫生服务中心/乡镇卫生院
E.村卫生室/社区卫生服务站
F.民营医院/诊所
*
25.
25. 您选择该机构就诊的原因是什么（可多选）：【多选题】
A.医保报销比例高
B.距离较近
C.诊疗技术高
D.服务态度好
E.检查设备先进
F.语言沟通方便
G.亲友推荐
H.药品齐全
I.病情严重程度
J.专业特色
K.就诊环境
*
26.
◆ 常见病就医行为（如感冒、支气管炎、肠胃炎、皮炎等）
A.是
B.否
*
27.
27. 您当时通过在哪类医疗机构就诊使自己恢复健康？
A.省级医院
B.市级医院
C.县级医院
D.社区卫生服务中心/乡镇卫生院
E.村卫生室/社区卫生服务站
F.民营医院/诊所
*
28.
28. 您选择该机构就诊的原因是什么（可多选）：【多选题】
A.医保报销比例高
B.距离较近
C.诊疗技术高
D.服务态度好
E.检查设备先进
F.语言沟通方便
G.亲友推荐
H.药品齐全
I.病情严重程度
J.专业特色
K.就诊环境
*
29.
29. 过去1年内，您是否患过急性病并寻求医疗服务？（若否，则跳至32题）
A.是
B.否
*
30.
30. 您当时通过在哪类医疗机构就诊使自己恢复健康？
A.省级医院
B.市级医院
C.县级医院
D.社区卫生服务中心/乡镇卫生院
E.村卫生室/社区卫生服务站
F.民营医院/诊所
*
31.
31. 您选择该机构就诊的原因是什么（可多选）：【多选题】
A.医保报销比例高
B.距离较近
C.诊疗技术高
D.服务态度好
E.检查设备先进
F.语言沟通方便
G.亲友推荐
H.药品齐全
I.病情严重程度
J.专业特色
K.就诊环境
32.
32. 您最近一次在基层医疗机构（社区卫生服务中心/站、乡镇卫生院、村卫生室、诊所），总花费：__________元（包括药费、诊疗费、住院费）
A.没在基层医疗机构看病住院（若选择A，跳至34题）
B.记不清了（若选择B，跳至34题）
33.
32
*
34.
33. 您最近一次在基层医疗机构（社区卫生服务中心/站、乡镇卫生院、村卫生室、诊所）看病或住院后，医保给您报销了多少钱？
A.没报销（全自己花钱）
B.报销了一部分，具体金额：__________元
C.记不清了
*
35.
33B
36.
34. 您最近一次在县/区级医疗机构，总花费：__________元（包括药费、诊疗费、住院费）
A.没在县/区级医疗机构看过病（若选择A，跳至36题）
B.记不清了（若选择B，跳至36题）
37.
34
*
38.
35. 您最近一次在县/区级医疗机构看病或开药后，医保给您报销了多少钱？
A.没报销（全自己花钱）
B.报销了一部分，具体金额：__________元
C.记不清了
*
39.
35B
40.
36. 您最近一次在省/市级医疗机构，总花费：__________元（包括药费、诊疗费、住院费）
A.没在省/市级医疗机构看过病（若选择A，跳至38题）
B.记不清了（若选择B，跳至38题）
*
41.
36
*
42.
37. 您最近一次在省/市级医疗机构看病或住院后，医保给您报销了多少钱？
A.没报销（全自己花钱）
B.报销了一部分，具体金额：__________元
C.记不清了
*
43.
37.B
*
44.
38. 在过去就医时，您是否有过异地就医经历（省内跨市/跨省就医）？（若否，则跳至44题）
A.是
B.否
*
45.
39. 您的异地就医类型：
A.省内跨市就医
B.跨省长期居住就医
C.跨省临时外出就医（如旅游、务工）
D.跨省转诊就医
E.异地急诊抢救
*
46.
40. 您选择异地就医的主要原因（可多选）：【多选题】
A.本地医疗技术无法满足需求
B.异地有更优质的医疗资源
C.跟随家人/工作调动至异地
D.异地就医报销更便捷
E.其他
*
47.
40.E
*
48.
41. 您办理异地就医备案的方式：
A.线上备案（如国家医保APP、青海医保APP）
B.线下备案（医保经办窗口）
C.未备案直接就医
*
49.
42. 您对异地就医医保直接结算的体验评价：
A.非常便捷
B.比较便捷
C.一般
D.不太便捷
E.非常不便捷
*
50.
43. 异地就医过程中，您遇到的主要问题（可多选）：【多选题】
A.备案流程繁琐
B.报销比例低于本地
C.部分药品/项目无法报销
D.异地医院就医排队久
E.不熟悉异地医疗机构情况
*
51.
44. 在过去就医时，您是否有过向上转诊经历（从基层医疗机构转至上级医院，如乡镇转县级、县级转州级）？（若否，则跳至47题）
A.是
B.否
*
52.
45. 您向上转诊主要的原因是（可多选）：【多选题】
A.基层医疗机构无法确诊
B.基层医疗设备不足
C.病情加重需要更高水平治疗
D.医生建议转诊
E.自行要求转诊
F.语言交流问题
G.亲友或其他人的建议
*
53.
46. 向上转诊时，您认为转诊手续的繁琐程度：
A.非常便捷
B.比较便捷
C.一般
D.不太便捷
E.非常不便捷
*
54.
47. 在过去就医时，您是否有过向下转诊经历（从上级医院转至基层医疗机构，如省级转州级、州级转县级）？（若否，则跳至51题）
A.是
B.否
*
55.
48. 您向下转诊主要的原因是（可多选）：【多选题】
A.病情稳定需要康复治疗
B.基层医疗机构服务态度好
C.上级医院床位紧张
D.医生建议转诊
E.基层就医报销比例更高
F.距离近，方便就医
G.医保报销比例高
H.候诊时间短
I.亲友或其他人推荐
*
56.
49. 向下转诊时，您认为转诊手续的繁琐程度：
A.非常便捷
B.比较便捷
C.一般
D.不太便捷
E.非常不便捷
*
57.
50. 向下转诊后，您对基层医疗机构的医疗服务评价：
A.非常满意
B.比较满意
C.一般
D.不太满意
E.非常不满意
*
58.
51. 如果是患有常见病（如感冒、发烧、咳嗽、腹泻等）、多发病（如慢性胃炎、慢性支气管炎、骨质疏松等），愿意先到基层医疗机构（乡镇卫生所、卫生院、社区卫生服务中心、社区卫生服务站等）首诊
A.完全同意
B.同意
C.一般
D.不同意
E.完全不同意
*
59.
52. 如果是急性病恢复期或者手术后恢复期，愿意转诊到基层医疗机构（乡镇卫生所、卫生院、社区卫生服务中心、社区卫生服务站等）首诊
A.完全同意
B.同意
C.一般
D.不同意
E.完全不同意
*
60.
53. 如果是诊断明确、病情稳定的慢性病（如高血压、糖尿病、慢阻肺等），愿意在基层医疗机构（乡镇卫生所、卫生院、社区卫生服务中心、社区卫生服务站等）首诊
A.完全同意
B.同意
C.一般
D.不同意
E.完全不同意
*
61.
54. 您愿意向亲朋好友推荐去基层医疗机构（乡镇卫生所、卫生院、社区卫生服务中心、社区卫生服务站等）首诊
A.完全同意
B.同意
C.一般
D.不同意
E.完全不同意
*
62.
55. 若基层医疗机构能提供青海特色的藏医药服务（如藏药敷贴、艾灸等），您是否更愿意选择其作为常见病、慢性病的首诊地点？
A.完全同意
B.同意
C.一般
D.不同意
E.完全不同意
*
63.
56. 您认为生病时应该按照疾病的严重程度选择去基层医疗机构（乡镇卫生所、卫生院、社区卫生服务中心、社区卫生服务站等）还是大型医疗机构首诊
A.完全同意
B.同意
C.一般
D.不同意
E.完全不同意
*
64.
57. 级别越低越基层的医院，医保报销比例应该越高
A.完全同意
B.同意
C.一般
D.不同意
E.完全不同意
*
65.
58. 对您来说，是否选择基层医疗机构（乡镇卫生所、卫生院、社区卫生服务中心、社区卫生服务站等）进行首诊的时候，家人的意见很重要
A.完全同意
B.同意
C.一般
D.不同意
E.完全不同意
*
66.
59. 由于各种原因，我认为基层医疗机构（乡镇卫生所、卫生院、社区卫生服务中心、社区卫生服务站等）不能满足一些常见病（如感冒、发烧、咳嗽、腹泻等）、慢性病（如高血压、慢性胃病等）的就诊需求
A.完全同意
B.同意
C.一般
D.不同意
E.完全不同意
*
67.
60. 如果有专家帮扶就诊，您会专门选择该机构就诊
A.完全同意
B.同意
C.一般
D.不同意
E.完全不同意
*
68.
61. 您认为患小病（感冒、咳嗽、发烧、腹泻等）应该在基层医疗机构（乡镇卫生所、卫生院、社区卫生服务中心、社区卫生服务站等）首诊
A.完全同意
B.同意
C.一般
D.不同意
E.完全不同意
*
69.
62. 了解分级诊疗政策有助于您选择合适的就医机构
A.完全同意
B.同意
C.一般
D.不同意
E.完全不同意
*
70.
63. 您愿意在分级诊疗政策指导下选择就医机构吗？
A.完全同意
B.同意
C.一般
D.不同意
E.完全不同意
*
71.
64. 您会选择藏医院/藏药进行治疗？
A.完全同意
B.同意
C.一般
D.不同意
E.完全不同意
*
72.
65. 您的病情在就诊的基层医疗卫生机构（乡镇卫生所、卫生院、社区卫生服务中心、社区卫生服务站等）能够得到有效的诊断和治疗
A.完全同意
B.同意
C.一般
D.不同意
E.完全不同意
*
73.
66. 您的经济收入足够支付基层医疗机构（乡镇卫生所、卫生院、社区卫生服务中心、社区卫生服务站等）的医药费用
A.完全同意
B.同意
C.一般
D.不同意
E.完全不同意
*
74.
67. 若基层医疗机构的藏医药服务（如藏药汤剂、针灸）可纳入医保报销，这是否会影响您选择其就诊？
A.完全同意
B.同意
C.一般
D.不同意
E.完全不同意
*
75.
68. 最近7天里，您有几天做了剧烈的体力活动（比如提重物、苦力、跑步或快骑脚踏车）？
＿＿天/周
无相关体育活动
*
76.
标题
*
77.
69. 其中，您一天通常花多少时间做上述剧烈身体活动？
____小时____分钟/每天
不确定或不知道
*
78.
标题
*
79.
70. 最近7天内，您有几天做了适度的体育活动（比如提轻的物品、以平常的速度骑车或慢跑？（不要包括走路）
____天/周
无相关体力活动（跳转至72）
*
80.
标题
*
81.
71. 其中，您一天通常花多少时间做上述适度的身体活动？
____小时____分钟/每天
不确定或不知道
*
82.
71
*
83.
72. 最近7天内，您有几天是步行且一次步行至少10分钟？
____天/周
无相关体力活动（跳转至74）
*
84.
72.
*
85.
73. 其中，您一天通常花多少时间在步行上？
____小时____分钟/每天
不确定或不知道
*
86.
73
*
87.
74. 最近7天内，您有多久时间是坐着的？
____小时____分钟/每天
不确定或不知道
*
88.
74
*
89.
75. 行动能力
①我四处走动没有困难
②我四处走动有一点困难
③我四处走动有中度的困难
④我四处走动有严重的困难
⑤我无法四处走动
*
90.
76. 自我照顾
①我自己洗澡或穿衣没有困难
②我自己洗澡或穿衣有一点困难
③我自己洗澡或穿衣有中度的困难
④我自己洗澡或穿衣有严重的困难
⑤我无法自己洗澡或穿衣
*
91.
77. 日常活动
①我进行日常活动没有困难
②我进行日常活动有一点困难
③我进行日常活动有中度的困难
④我进行日常活动有严重的困难
⑤我无法进行日常活动
*
92.
78. 疼痛或不舒服
①我没有疼痛或不舒服
②我有一点疼痛或不舒服
③我有中度的疼痛或不舒服
④我有严重的疼痛或不舒服
⑤我有非常严重的疼痛或不舒服
*
93.
79. 焦虑或沮丧
①我没有焦虑或沮丧
②我有一点焦虑或沮丧
③我有中度的焦虑或沮丧
④我有严重的焦虑或沮丧
⑤我有非常严重的焦虑或沮丧
*
94.
80. 健康状况
我们想知道您今天健康状况的好坏
这个刻度尺上有0~100的数字：0代表您能想象到的最差的健康状况，100代表您能想象到的最好的健康状况
请在刻度尺上打一个“X”，指出您今天的健康状况如何
现在请在下面的空格这里写下您在刻度尺上标出的那个数字
您今天的健康状况
问卷到此结束，再次感谢您的参与！祝您生活愉快！
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