复发性胰腺炎/慢性胰腺炎急性发作患者住院信息采集问卷

本问卷用于住院患者全周期信息采集，于患者出院前结合住院病历统一填写，一次完成全部住院期信息采集。标注“【随机对照试验专项】”为专项研究采集项，常规队列研究无需填写。所有信息严格保密，仅用于医学研究。

一、基本身份与住院信息

姓名



联系电话



入院日期



出院日期



研究中心（患者来源）

本院

华西医院

二、人口学与基础疾病史

性别

男

女

年龄（岁）

民族

请填写身高、体重与体重指数

身高（cm）：
身高（cm）：
体重（kg）：
体重（kg）：
体重指数（kg/m²）：
体重指数（kg/m²）：

10.

居住地



11.

吸烟史

无

有

12.

吸烟详情

吸烟年限（年）：
吸烟年限（年）：
日均吸烟量（支）：
日均吸烟量（支）：

13.

饮酒史

无

有

14.

饮酒详情

饮酒年限（年）：
饮酒年限（年）：
日均饮酒量（g）：
日均饮酒量（g）：

15.

高脂饮食年限（年）

16.

基础疾病史

	无	有
高血压病史
高血压病史
高脂血症病史
高脂血症病史
脂肪肝病史
脂肪肝病史
痛风病史
痛风病史
糖尿病病史
糖尿病病史

17.

既往降糖药物使用史

无

有

18.

既往降糖药物详情

药物种类：
药物种类：
使用时长（年）：
使用时长（年）：

19.

既往调脂药物使用史

无

有

20.

既往调脂药物详情

药物种类：
药物种类：
使用时长（年）：
使用时长（年）：

21.

本次发病后是否自行用药

否

是

22.

自行用药名称

23.

入组前24小时用药记录

无

有

24.

入组前24小时用药详情

25.

育龄女性妊娠试验（尿检）

阴性

阳性

不适用

三、疾病核心特征

26.

胰腺炎类型

复发性急性胰腺炎

慢性胰腺炎急性发作

28.

其他病因说明

30.

其他诱因说明

31.

总病程（首次发病至本次入院时长，月）

32.

累计发作次数（次）

33.

年发作频次（次/年）

34.

既往重症发作史

无

有

35.

本次发病至入院时长（小时）

四、住院检验指标

36.

炎症与胰酶指标基线、峰值及时间

白细胞计数基线（×10⁹/L）：
白细胞计数基线（×10⁹/L）：
白细胞计数峰值（×10⁹/L）：
白细胞计数峰值（×10⁹/L）：
白细胞计数峰值出现时间（发病后第几天）：
白细胞计数峰值出现时间（发病后第几天）：
白细胞计数复常时间（发病后第几天）：
白细胞计数复常时间（发病后第几天）：
C反应蛋白基线（mg/L）：
C反应蛋白基线（mg/L）：
C反应蛋白峰值（mg/L）：
C反应蛋白峰值（mg/L）：
C反应蛋白峰值出现时间（发病后第几天）：
C反应蛋白峰值出现时间（发病后第几天）：
C反应蛋白复常时间（发病后第几天）：
C反应蛋白复常时间（发病后第几天）：
血清淀粉酶基线（U/L）：
血清淀粉酶基线（U/L）：
血清淀粉酶峰值（U/L）：
血清淀粉酶峰值（U/L）：
血清淀粉酶峰值出现时间（发病后第几天）：
血清淀粉酶峰值出现时间（发病后第几天）：
血清淀粉酶复常时间（发病后第几天）：
血清淀粉酶复常时间（发病后第几天）：
血清脂肪酶基线（U/L）：
血清脂肪酶基线（U/L）：
血清脂肪酶峰值（U/L）：
血清脂肪酶峰值（U/L）：
血清脂肪酶峰值出现时间（发病后第几天）：
血清脂肪酶峰值出现时间（发病后第几天）：
血清脂肪酶复常时间（发病后第几天）：
血清脂肪酶复常时间（发病后第几天）：
血清钙基线（U/L）：
血清钙基线（U/L）：
血清钙峰值（U/L）：
血清钙峰值（U/L）：
血清钙峰值出现时间（发病后第几天）：
血清钙峰值出现时间（发病后第几天）：
血清钙复常时间（发病后第几天）：
血清钙复常时间（发病后第几天）：

37.

RCT专项炎症指标 ⭐

中性粒细胞绝对值基线（×10⁹/L）：
中性粒细胞绝对值基线（×10⁹/L）：
淋巴细胞计数基线（×10⁹/L）：
淋巴细胞计数基线（×10⁹/L）：
血小板绝对值基线（×10⁹/L）：
血小板绝对值基线（×10⁹/L）：
单核细胞绝对值基线（×10⁹/L）：
单核细胞绝对值基线（×10⁹/L）：
降钙素原基线（ng/ml）：
降钙素原基线（ng/ml）：
降钙素原峰值（ng/ml）：
降钙素原峰值（ng/ml）：
降钙素原复常时间（发病后第几天）：
降钙素原复常时间（发病后第几天）：
尿淀粉酶基线（U/L）：
尿淀粉酶基线（U/L）：
尿淀粉酶峰值（U/L）：
尿淀粉酶峰值（U/L）：

38.

RCT专项细胞因子⭐

白细胞介素-6基线（pg/ml）：
白细胞介素-6基线（pg/ml）：
白细胞介素-6峰值（pg/ml）：
白细胞介素-6峰值（pg/ml）：
白细胞介素-6复常时间（天）：
白细胞介素-6复常时间（天）：
肿瘤坏死因子-α基线（pg/ml）：
肿瘤坏死因子-α基线（pg/ml）：
肿瘤坏死因子-α峰值（pg/ml）：
肿瘤坏死因子-α峰值（pg/ml）：
肿瘤坏死因子-α复常时间（天）：
肿瘤坏死因子-α复常时间（天）：
白细胞介素-1β基线（pg/ml）：
白细胞介素-1β基线（pg/ml）：
白细胞介素-1β峰值（pg/ml）：
白细胞介素-1β峰值（pg/ml）：
白细胞介素-1β复常时间（天）：
白细胞介素-1β复常时间（天）：

39.

肝肾功能与营养指标基线值

谷丙转氨酶基线（U/L）：
谷丙转氨酶基线（U/L）：
谷草转氨酶基线（U/L）：
谷草转氨酶基线（U/L）：
总胆红素基线（μmol/L）：
总胆红素基线（μmol/L）：
血肌酐基线（μmol/L）：
血肌酐基线（μmol/L）：
尿素氮基线（mmol/L）：
尿素氮基线（mmol/L）：
血清白蛋白基线（g/L）：
血清白蛋白基线（g/L）：
尿酸基线（mmol/L）：
尿酸基线（mmol/L）：
前白蛋白基线（g/L）：
前白蛋白基线（g/L）：

40.

肝肾功能指标峰值与复常时间

谷丙转氨酶峰值（U/L）：
谷丙转氨酶峰值（U/L）：
谷丙转氨酶复常时间（发病后第几天）：
谷丙转氨酶复常时间（发病后第几天）：
总胆红素峰值（μmol/L）：
总胆红素峰值（μmol/L）：
总胆红素复常时间（发病后第几天）：
总胆红素复常时间（发病后第几天）：
血肌酐峰值（μmol/L）：
血肌酐峰值（μmol/L）：
血肌酐复常时间（发病后第几天）：
血肌酐复常时间（发病后第几天）：

41.

血脂代谢指标基线值

总胆固醇基线（mmol/L）：
总胆固醇基线（mmol/L）：
甘油三酯基线（mmol/L）：
甘油三酯基线（mmol/L）：
高密度脂蛋白胆固醇基线（mmol/L）：
高密度脂蛋白胆固醇基线（mmol/L）：
低密度脂蛋白胆固醇基线（mmol/L）：
低密度脂蛋白胆固醇基线（mmol/L）：
TyG指数（甘油三酯/空腹葡萄糖指数）：
TyG指数（甘油三酯/空腹葡萄糖指数）：
极低密度脂蛋白胆固醇（mmol/L）：
极低密度脂蛋白胆固醇（mmol/L）：
脂蛋白(a)（mg/L）：
脂蛋白(a)（mg/L）：
载脂蛋白A1（g/L）：
载脂蛋白A1（g/L）：
载脂蛋白B（g/L）：
载脂蛋白B（g/L）：

42.

甘油三酯峰值与正常时间

甘油三酯峰值（mmol/L）：
甘油三酯峰值（mmol/L）：
甘油三酯峰值出现时间（发病后第几天）：
甘油三酯峰值出现时间（发病后第几天）：
甘油三酯降至正常时间（发病后第几天）：
甘油三酯降至正常时间（发病后第几天）：

43.

糖代谢指标

空腹血糖基线（mmol/L）：
空腹血糖基线（mmol/L）：
空腹血糖峰值（mmol/L）：
空腹血糖峰值（mmol/L）：
空腹血糖峰值出现时间（发病后第几天）：
空腹血糖峰值出现时间（发病后第几天）：
空腹血糖复常时间（发病后第几天）：
空腹血糖复常时间（发病后第几天）：
糖化血红蛋白基线（%）：
糖化血红蛋白基线（%）：
餐后2小时血糖峰值（mmol/L）：
餐后2小时血糖峰值（mmol/L）：
空腹胰岛素基线（mIU/L）：
空腹胰岛素基线（mIU/L）：
空腹C肽基线（ng/ml）：
空腹C肽基线（ng/ml）：

44.

凝血相关指标

血小板基线（×10⁹/L）：
血小板基线（×10⁹/L）：
D-二聚体基线（μg/ml）：
D-二聚体基线（μg/ml）：

45.

RCT专项凝血相关指标⭐

凝血酶原时间（秒）：
凝血酶原时间（秒）：
活化部分凝血活酶时间（秒）：
活化部分凝血活酶时间（秒）：
纤维蛋白原（g/L）：
纤维蛋白原（g/L）：
血小板峰值（×10⁹/L）：
血小板峰值（×10⁹/L）：
血小板峰值出现时间（发病后第几天）：
血小板峰值出现时间（发病后第几天）：
血小板复常时间（发病后第几天）：
血小板复常时间（发病后第几天）：
D-二聚体峰值（μg/ml）：
D-二聚体峰值（μg/ml）：
D-二聚体峰值出现时间（发病后第几天）：
D-二聚体峰值出现时间（发病后第几天）：
D-二聚体复常时间（发病后第几天）：
D-二聚体复常时间（发病后第几天）：

46.

RCT专项肠道屏障功能指标⭐

D-乳酸入院24h（mg/L）：
D-乳酸入院24h（mg/L）：
D-乳酸第7天（mg/L）：
D-乳酸第7天（mg/L）：
二胺氧化酶入院24h（U/ml）：
二胺氧化酶入院24h（U/ml）：
二胺氧化酶第7天（U/ml）：
二胺氧化酶第7天（U/ml）：
内毒素入院24h（EU/ml）：
内毒素入院24h（EU/ml）：
内毒素第7天（EU/ml）：
内毒素第7天（EU/ml）：

47.

常规辅助检查

	正常	异常
尿常规
尿常规
心电图（入院24h内）
心电图（入院24h内）

48.

尿常规异常指标（RCT专项 ⭐）

49.

心电图异常描述（RCT专项 ⭐）

50.

RCT专项氧化应激与常规辅助检查⭐

动脉血气分析酸碱度：
动脉血气分析酸碱度：
动脉血气分析动脉血氧分压（mmHg）：
动脉血气分析动脉血氧分压（mmHg）：
动脉血气分析动脉血二氧化碳分压（mmHg）：
动脉血气分析动脉血二氧化碳分压（mmHg）：
丙二醛入院24h基线（nmol/ml）：
丙二醛入院24h基线（nmol/ml）：
丙二醛出院前1-2天（nmol/ml）：
丙二醛出院前1-2天（nmol/ml）：
超氧化物歧化酶入院24h基线（U/ml）：
超氧化物歧化酶入院24h基线（U/ml）：
超氧化物歧化酶出院前1-2天（U/ml）：
超氧化物歧化酶出院前1-2天（U/ml）：
谷胱甘肽过氧化物酶入院24h基线（U/ml）：
谷胱甘肽过氧化物酶入院24h基线（U/ml）：
谷胱甘肽过氧化物酶出院前1-2天（U/ml）：
谷胱甘肽过氧化物酶出院前1-2天（U/ml）：

五、胰腺影像学检查

51.

入院基线影像类型【多选题】

腹部CT

腹部彩超

腹部核磁

52.

胰腺形态

肿大

正常

萎缩

53.

胰周渗出范围

无

少量

中量

大量

54.

胰腺坏死有无

无

有

55.

假性囊肿有无

无

有

56.

胰管扩张程度

无

轻度

中度

重度

57.

胰腺钙化有无

无

有

58.

胰腺纤维化简易量化评分

胰腺萎缩程度 0 分（形态正常，无萎缩） 1 分（轻度增大或轻度萎缩）2 分（明显萎缩）3 分（显著萎缩）
胰管扩张程度 0 分（胰管无扩张） □1 分（轻度扩张，内径＜3mm） □2 分（中度扩张，3-5mm） 3 分（重度扩张，内径＞5mm）
胰腺钙化程度 0 分（无钙化）1 分（散在少许钙化点）2 分（散在多发钙化灶）3 分（广泛钙化，可伴结石）
胰管与实质形态 0 分（胰管轮廓光整，实质均匀）1 分（实质回声 / 密度不均，胰管稍不规则） 2 分（胰管形态不规则）3 分（胰管串珠样、扭曲变形）

	0	1	2	3
胰腺萎缩程度
胰腺萎缩程度
胰管扩张程度
胰管扩张程度
胰腺钙化程度
胰腺钙化程度
胰管与实质形态
胰管与实质形态

59.

纤维化最终分级（总分对应）

参照《慢性胰腺炎中西医结合诊疗专家共识（2025 年）》纤维化分级标准

0 级（0-2 分）

1 级（3-5 分）

2 级（6-8 分）

3 级（9-12 分）

60.

MCTSI评分1（仅行腹部CT时填写）

61.

RCT专项严重程度评分⭐

床边指数评分（分）：
床边指数评分（分）：
急性生理与慢性健康评分Ⅱ（分）：
急性生理与慢性健康评分Ⅱ（分）：
改良马歇尔评分（分）：
改良马歇尔评分（分）：

六、胃肠功能指标【随机对照试验专项】

62.

肠电图检测时间（RCT专项⭐）

未做

已完善

63.

肠电图检测结果（RCT专项⭐）

64.

肠电图报告

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七、中医舌脉与证候评估

65.

舌脉信息

舌色：
舌色：
舌苔：
舌苔：
舌形：
舌形：
脉象：
脉象：

66.

舌象图片

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67.

(RCT专项）脉诊仪⭐

68.

脉诊仪报告

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69.

中医证型

入院中医证型：
入院中医证型：
出院前中医证型：
出院前中医证型：

70.

脾虚证

	0	1	2	3	4
不想吃饭，没有胃口（纳呆）
不想吃饭，没有胃口（纳呆）
大便不成形，质地稀软，食后易泻
大便不成形，质地稀软，食后易泻
吃完饭后肚子胀，食后加重
吃完饭后肚子胀，食后加重
精神疲倦，没有力气，少气懒言
精神疲倦，没有力气，少气懒言
肚子隐隐作痛，按揉或热敷后可缓解
肚子隐隐作痛，按揉或热敷后可缓解
面色萎黄，没有光泽
面色萎黄，没有光泽

71.

湿热证

	0	1	2	3	4
嘴里发苦、发黏，不清爽，口干
嘴里发苦、发黏，不清爽，口干
上腹部及胁肋胀痛，疼痛拒按
上腹部及胁肋胀痛，疼痛拒按
大便黏腻，冲不干净，或大便干结
大便黏腻，冲不干净，或大便干结
尿色深黄
尿色深黄
身热，或自觉身体发热
身热，或自觉身体发热
肚子有灼烧感的疼痛
肚子有灼烧感的疼痛

72.

痰瘀证

	0	1	2	3	4
腹部刺痛，痛处固定不移
腹部刺痛，痛处固定不移
常常腹部疼痛剧烈，夜间加重
常常腹部疼痛剧烈，夜间加重
时常摸到肚子上似乎有包块（癥积）
时常摸到肚子上似乎有包块（癥积）
平时脸色发暗，没有光泽，面色晦暗
平时脸色发暗，没有光泽，面色晦暗
大便时干时稀，或伴有黏痰样黏液
大便时干时稀，或伴有黏痰样黏液
疼痛部位固定，按压后疼痛加重
疼痛部位固定，按压后疼痛加重

八、中药治疗暴露情况

73.

院内制剂名称（和胃通泻颗粒 / 胰康合剂 / 柴芩承气）

74.

制剂启动时间（发病后小时）

75.

给药途径【最多选择3项】

口服

鼻饲

灌肠

76.

中药用药方案

单日标准剂量（g/次）：
单日标准剂量（g/次）：
每日给药次数（次）：
每日给药次数（次）：
实际用药总天数（天）：
实际用药总天数（天）：
累计暴露剂量（g）：
累计暴露剂量（g）：

77.

是否中断治疗

否

是

78.

中断治疗详情

中断天数（天）：
中断天数（天）：
中断原因：
中断原因：
重启时间（发病后第几天）：
重启时间（发病后第几天）：

九、临床症状与西医治疗方案

79.

入院腹痛视觉模拟评分

无痛(0)

剧痛(10)

80.

入院腹胀程度模拟评分

无痛(0)

剧痛(10)

81.

腹痛缓解时间（发病后小时/天）

82.

腹胀缓解时间（发病后小时/天）

83.

首次排气时间（发病后小时/天）

84.

首次排便时间（发病后小时/天）

85.

禁食持续时长（天）

86.

RCT专项体格检查⭐

全身体格检查：
全身体格检查：
腹围（cm）：
腹围（cm）：
肠鸣音次数（次/分）：
肠鸣音次数（次/分）：
肠鸣音恢复时间（发病后第几天）：
肠鸣音恢复时间（发病后第几天）：

87.

西医住院治疗方案

降脂药物种类：
降脂药物种类：
降脂治疗启动时间（发病后第几天）：
降脂治疗启动时间（发病后第几天）：
降脂治疗使用时长（天）：
降脂治疗使用时长（天）：
抗感染药物种类：
抗感染药物种类：
抗感染治疗启动时间（发病后第几天）：
抗感染治疗启动时间（发病后第几天）：
抗感染治疗使用时长（天）：
抗感染治疗使用时长（天）：
抑酸抑酶药物种类：
抑酸抑酶药物种类：
抑酸抑酶治疗启动时间（发病后第几天）：
抑酸抑酶治疗启动时间（发病后第几天）：
抑酸抑酶治疗使用时长（天）：
抑酸抑酶治疗使用时长（天）：
营养支持方案说明：
营养支持方案说明：
随机对照试验专项对症治疗说明：
随机对照试验专项对症治疗说明：

十、安全性与不良事件记录

88.

药物过敏反应

无

有

89.

药物过敏表现【多选题】

皮肤瘙痒

红斑

黏膜水肿

过敏性休克

90.

药物过敏详情

发生时间（发病后第几天）：
发生时间（发病后第几天）：
处理措施：
处理措施：
转归：
转归：

91.

肝肾功能异常（≥2倍正常上限）

无

有

92.

肝肾功能异常详情

异常指标：
异常指标：
异常发生时间（发病后第几天）：
异常发生时间（发病后第几天）：

93.

重症转化事件（转重症监护室）

是否转重症监护室：
是否转重症监护室：
转重症监护室天数（天）：
转重症监护室天数（天）：
发生原因：
发生原因：

94.

器官衰竭事件

器官衰竭：
器官衰竭：
衰竭器官类型：
衰竭器官类型：
发生时间（发病后第几天）：
发生时间（发病后第几天）：

95.

腹腔出血

腹腔出血：
腹腔出血：
发生时间（发病后第几天）：
发生时间（发病后第几天）：
处理措施：
处理措施：

96.

腹腔感染

腹腔感染：
腹腔感染：
发生时间（发病后第几天）：
发生时间（发病后第几天）：
处理措施：
处理措施：

97.

RCT专项核心监测生命体征⭐

体温入院24h（℃）：
体温入院24h（℃）：
体温出院前（℃）：
体温出院前（℃）：
心率入院24h（次/分）：
心率入院24h（次/分）：
心率出院前（次/分）：
心率出院前（次/分）：
呼吸频率入院24h（次/分）：
呼吸频率入院24h（次/分）：
呼吸频率出院前（次/分）：
呼吸频率出院前（次/分）：
收缩压入院24h（mmHg）：
收缩压入院24h（mmHg）：
收缩压出院前（mmHg）：
收缩压出院前（mmHg）：
舒张压入院24h（mmHg）：
舒张压入院24h（mmHg）：
舒张压出院前（mmHg）：
舒张压出院前（mmHg）：
血氧饱和度入院24h（%）：
血氧饱和度入院24h（%）：
血氧饱和度出院前（%）：
血氧饱和度出院前（%）：

98.

补充安全指标

电解质紊乱：
电解质紊乱：
电解质紊乱类型：
电解质紊乱类型：
电解质紊乱发生时间（发病后第几天）：
电解质紊乱发生时间（发病后第几天）：
肛周灼热/坠胀：
肛周灼热/坠胀：
肛周症状发生时间（发病后第几天）：
肛周症状发生时间（发病后第几天）：
直肠黏膜损伤/少量便血：
直肠黏膜损伤/少量便血：
直肠损伤发生时间（发病后第几天）：
直肠损伤发生时间（发病后第几天）：
全身炎症反应综合征：
全身炎症反应综合征：
全身炎症反应综合征发生时间（发病后第几天）：
全身炎症反应综合征发生时间（发病后第几天）：

十一、出院总结

99.

入院主诊断

100.

出院主诊断及关键并发症（胰腺炎相关）

101.

出院结局

好转出院

转院

死亡

102.

出院带药-中药（含种类、剂量）

103.

出院带药-西药（含种类、剂量）

104.

住院费用（元）

105.

中医特色操作记录

问卷星提供技术支持