| 是或否 | 频率 （1=偶尔； 2=每月几次； 3=每周几次； 4=每天/更多） | 难度（1=没难度；2=有点困难；3=比较困难；4=很困难） | 管理难度（频率x难度） |
|---|
| 1.身体暴力（殴打、脚踢、抓挠、紧抓等） |
1.身体暴力（殴打、脚踢、抓挠、紧抓等） | | | | |
| 2.语言暴力（侮辱、辱骂、恐吓他人等） |
2.语言暴力（侮辱、辱骂、恐吓他人等） | | | | |
| 3.伤害自己（打自己或割伤自己，拒绝进食或挨饿等） |
3.伤害自己（打自己或割伤自己，拒绝进食或挨饿等） | | | | |
| 4.大声叫喊 |
4.大声叫喊 | | | | |
| 5.尖叫/吼叫 |
5.尖叫/吼叫 | | | | |
| 6.言语重复（重复性地说话、动作，反复提问或唱歌） |
6.言语重复（重复性地说话、动作，反复提问或唱歌） | | | | |
| 7.游荡瞎逛（漫无目的地在院内走动） |
7.游荡瞎逛（漫无目的地在院内走动） | | | | |
| 8.烦躁不安/躁动（紧张不安、无法平静、四处踱步等） |
8.烦躁不安/躁动（紧张不安、无法平静、四处踱步等） | | | | |
| 9.缺乏积极性（难以投入活动、对活动无兴趣、冷漠等） |
9.缺乏积极性（难以投入活动、对活动无兴趣、冷漠等） | | | | |
| 10.纠缠他人（跟踪或纠缠院友或工作人员等） |
10.纠缠他人（跟踪或纠缠院友或工作人员等） | | | | |
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| 是或否 | 频率 （1=偶尔； 2=每月几次； 3=每周几次； 4=每天/更多） | 难度（1=没难度；2=有点困难；3=比较困难；4=很困难） | 管理难度（频率x难度） |
|---|
| 11.骚扰他人 |
11.骚扰他人 | | | | |
| 12.小偷小摸或囤积物品（别人的财务、垃圾、纸张等） |
12.小偷小摸或囤积物品（别人的财务、垃圾、纸张等） | | | | |
| 13.多疑（无故责怪他人等） |
13.多疑（无故责怪他人等） | | | | |
| 14.操控他人（利用他人/职员等） |
14.操控他人（利用他人/职员等） | | | | |
| 15.缺乏自我照顾能力（个人卫生差、仪容不整洁等） |
15.缺乏自我照顾能力（个人卫生差、仪容不整洁等） | | | | |
| 16.随地吐痰 |
16.随地吐痰 | | | | |
| 17.涂抹大便 |
17.涂抹大便 | | | | |
| 18.随处小便（在公共场合、不在厕所内小便等） |
18.随处小便（在公共场合、不在厕所内小便等） | | | | |
| 19.脱衣露体（不分场合地脱衣服，裸露下体等） |
19.脱衣露体（不分场合地脱衣服，裸露下体等） | | | | |
| 20.不恰当的性行为（公共场合手淫、非礼他人等） |
20.不恰当的性行为（公共场合手淫、非礼他人等） | | | | |
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| 是或否 | 频率 （1=偶尔； 2=每月几次； 3=每周几次； 4=每天/更多） | 难度（1=没难度；2=有点困难；3=比较困难；4=很困难） | 管理难度（频率x难度） |
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| 21.睡眠问题（夜间乱走不睡、失眠等） |
21.睡眠问题（夜间乱走不睡、失眠等） | | | | |
| 22.不合作（漠视工作人员的要求，拒绝进食、被照顾等） |
22.不合作（漠视工作人员的要求，拒绝进食、被照顾等） | | | | |
| 23.危险行为（制造火灾或水灾等） |
23.危险行为（制造火灾或水灾等） | | | | |
| 24.要求被关注 |
24.要求被关注 | | | | |
| 25.慵懒无所事事 |
25.慵懒无所事事 | | | | |
| 总分 |
总分 | | | | |
