药品不良反应自报问卷

药品信息
*
1.
药品名称及规格
示例：外包装纸盒上标有
           是XXXXXXX（0.5g)
            是XXXXXXX（0.85g)
          或内包装铝塑板上标有
           是XXXXXXX（0.5g)
*
2.
药品生产厂家
*
3.
药品批准文号
示例：
4.
产品批号
示例：外包装纸盒上钢印
         
         或内包装铝塑板上钢印
         
*
5.
用药开始时间
*
6.
用药结束时间
*
7.
服用该药品所治疗的疾病
*
8.
用法用量
示例：每日1次，一次1片
*
9.
服用方式
10.
是否同时使用其他药物？如有，请填写
11.
针对药品不良反应的措施
12.
停药或减量后，反应是否消失或减轻
是
否
未知
不适用
13.
再次使用药品是否出现同样的反应
是
否
未知
不适用
不良反应信息
*
14.
不良反应过程描述
描写此次不良反应详情：发生时间、症状、诊断、采取措施、既往不良反应、合并用药情况等
*
15.
不良反应结果
患者信息
16.
患者姓名：
*
17.
患者性别：
男
女
*
18.
患者年龄
19.
是否存在其他疾病？如有，请填写：
20.
联系方式：
21.
所在地区：
报告人信息
*
22.
您与患者的关系
本人
家属
医务人员
朋友或其他
*
23.
是否接受随访
是
否
24.
如接受随访，可随访者的联系方式是：
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