老年人心理健康状况调查问卷

欢迎参加本次调查，请根据您的实际情况如实作答，答案没有对错之分。我们会对您的信息严格保密。

	是	否
您基本上对自己的生活感到满意吗？
您基本上对自己的生活感到满意吗？
您是否已放弃了很多以往的活动和嗜好？
您是否已放弃了很多以往的活动和嗜好？
您是否觉得生活很空虚？
您是否觉得生活很空虚？
您是否常常感到烦闷？
您是否常常感到烦闷？
您是否很多时候感到心情愉快呢？
您是否很多时候感到心情愉快呢？
您是否害怕将有不好的事情发生在您身上呢？
您是否害怕将有不好的事情发生在您身上呢？
您是否大部分时间感到快乐呢？
您是否大部分时间感到快乐呢？
您是否常常感到无助？
您是否常常感到无助？
您是否宁愿留在家里而不愿外出做些有新意的事情？
您是否宁愿留在家里而不愿外出做些有新意的事情？
您是否觉得和大多数人相比，记忆力比较差？
您是否觉得和大多数人相比，记忆力比较差？
您认为现在活着是一件好事么？
您认为现在活着是一件好事么？
您是否感到自己现在一无是处呢？
您是否感到自己现在一无是处呢？
您是否感到精力充足？
您是否感到精力充足？
您是否感到自己的处境无望？
您是否感到自己的处境无望？
您觉得大部分的人的处境比自己好么？
您觉得大部分的人的处境比自己好么？

	是	否
我总是在担忧。
我总是在担忧。
我觉得做出一个决定很困难。
我觉得做出一个决定很困难。
我经常觉得紧张不安。
我经常觉得紧张不安。
我觉得很难放松下来。
我觉得很难放松下来。
我经常由于担忧而不能享受生活。
我经常由于担忧而不能享受生活。
一点儿小事也会给我很大烦恼。
一点儿小事也会给我很大烦恼。
我经常觉得心里七上八下的。
我经常觉得心里七上八下的。
我觉得自己是爱担忧的人。
我觉得自己是爱担忧的人。
即使是一点儿小事也会让我不由自主地担心。
即使是一点儿小事也会让我不由自主地担心。
我经常感到紧张。
我经常感到紧张。

	是	否
我的想法经常让我很焦虑。
我的想法经常让我很焦虑。
担忧引起我肠胃不舒服。
担忧引起我肠胃不舒服。
我觉得自己是个神经紧张的人。
我觉得自己是个神经紧张的人。
我总是预感到最坏的事情会发生。
我总是预感到最坏的事情会发生。
我经常心里发慌。
我经常心里发慌。
我觉得我的担忧干扰了我的生活。
我觉得我的担忧干扰了我的生活。
我经常被各种担心压垮。
我经常被各种担心压垮。
有时我因为焦虑感到胃痉挛。
有时我因为焦虑感到胃痉挛。
过度的担忧使我错失了一些东西。
过度的担忧使我错失了一些东西。
我经常觉得心烦意乱。
我经常觉得心烦意乱。

第四部分：症状评定请圈出最适合您情况的分数：0无症状；1轻微；2中等；3较重；4严重

11.

请根据您的实际情况，对下列症状进行评分。

	0无症状	1轻微	2中等	3较重	4严重
1.焦虑心境：担心，感到有最坏的事情将要发生，容易激惹。
1.焦虑心境：担心，感到有最坏的事情将要发生，容易激惹。
2.紧张：紧张感，易疲劳，不能放松，易哭，颤抖。
2.紧张：紧张感，易疲劳，不能放松，易哭，颤抖。
3.害怕：害怕黑暗、陌生人、一人独处、动物、乘车或旅行及人多的地方。
3.害怕：害怕黑暗、陌生人、一人独处、动物、乘车或旅行及人多的地方。
4.失眠：难以入睡、易醒、睡眠不深、多梦、夜惊、醒后感疲劳。
4.失眠：难以入睡、易醒、睡眠不深、多梦、夜惊、醒后感疲劳。
5.认知障碍：记忆力差，注意力不集中。
5.认知障碍：记忆力差，注意力不集中。
6.抑郁心境：丧失兴趣、对以往爱好缺乏快感，抑郁、早醒、昼重夜轻。
6.抑郁心境：丧失兴趣、对以往爱好缺乏快感，抑郁、早醒、昼重夜轻。
7.肌肉系统症状：肌肉酸痛，活动不灵活，肌肉抽动，牙齿打颤、声音发抖。
7.肌肉系统症状：肌肉酸痛，活动不灵活，肌肉抽动，牙齿打颤、声音发抖。
8.感觉系统症状：视觉模糊，发冷发热，软弱无力感，浑身刺痛。
8.感觉系统症状：视觉模糊，发冷发热，软弱无力感，浑身刺痛。
9.心血管系统：心动过速，心慌，胸痛，血管跳动感，昏倒感，早搏。
9.心血管系统：心动过速，心慌，胸痛，血管跳动感，昏倒感，早搏。
10.呼吸系统：胸闷，窒息感，叹气，呼吸困难。
10.呼吸系统：胸闷，窒息感，叹气，呼吸困难。
11.胃肠道：吞咽困难，嗳气，消化不良，饱胀感，肠动感，肠鸣，腹泻，便秘，体重减轻。
11.胃肠道：吞咽困难，嗳气，消化不良，饱胀感，肠动感，肠鸣，腹泻，便秘，体重减轻。
12.生殖泌尿系统：尿意频数，尿急，停经，性冷淡，早泄，阳痿。
12.生殖泌尿系统：尿意频数，尿急，停经，性冷淡，早泄，阳痿。
13.植物神经症状：口干，潮红，苍白，易出汗，起鸡皮疙瘩，紧张性头痛，毛发竖起。
13.植物神经症状：口干，潮红，苍白，易出汗，起鸡皮疙瘩，紧张性头痛，毛发竖起。
14.会谈时行为表现：一般表现包括紧张，不能放松，忐忑不安，咬手指，紧紧握拳，摸弄手帕，面肌抽动，手发抖，皱眉，表情僵硬，面色苍白。生理表现：反复吞咽，打嗝，安静时心跳呼吸快，震颤，易出汗。
14.会谈时行为表现：一般表现包括紧张，不能放松，忐忑不安，咬手指，紧紧握拳，摸弄手帕，面肌抽动，手发抖，皱眉，表情僵硬，面色苍白。生理表现：反复吞咽，打嗝，安静时心跳呼吸快，震颤，易出汗。

	从不	很少	有时	一直
您常感到与周围人的关系和谐吗？
您常感到与周围人的关系和谐吗？
您常感到缺少伙伴吗？
您常感到缺少伙伴吗？
您常感到没人可以信赖吗？
您常感到没人可以信赖吗？
您常感到寂寞吗？
您常感到寂寞吗？
您常感到属于朋友们中的一员吗？
您常感到属于朋友们中的一员吗？
您常感到与周围的人有许多共同点吗？
您常感到与周围的人有许多共同点吗？
您常感到与任何人都不亲密了吗？
您常感到与任何人都不亲密了吗？
您常感到您的兴趣与想法与周围的人不一样吗？
您常感到您的兴趣与想法与周围的人不一样吗？
您常感到想要与人来往、结交朋友吗？
您常感到想要与人来往、结交朋友吗？
您常感到与人亲近吗？
您常感到与人亲近吗？

	从不	很少	有时	一直
您常感到被人冷落吗？
您常感到被人冷落吗？
您常感到您与别人来往毫无意义吗？
您常感到您与别人来往毫无意义吗？
您常感到没有人很了解您吗？
您常感到没有人很了解您吗？
您常感到与别人隔开了吗？
您常感到与别人隔开了吗？
您常感到当您愿意时就能找到伙伴吗？
您常感到当您愿意时就能找到伙伴吗？
您常感到有人真正了解您吗？
您常感到有人真正了解您吗？
您常感到羞怯吗？
您常感到羞怯吗？
您常感到有人围着你但并不关心你吗？
您常感到有人围着你但并不关心你吗？
您常感到有人愿意与您交谈吗？
您常感到有人愿意与您交谈吗？
您常感到有人值得您信赖吗？
您常感到有人值得您信赖吗？