【表3-班主任版本】南宁市散居孤儿和事实无人抚养儿童生存与安全评估报告

亲爱的班主任：
       您好！为全面掌握南宁市散居孤儿和事实无人抚养儿童家庭监护现状及面临的困难，为儿童福利政策制定提供科学依据，更好地维护儿童合法权益，南宁市养老服务指导和未成年人保护中心开展全市散居孤儿和事实无人抚养儿童家庭监护能力评估项目。烦请您结合日常对儿童的观察与了解，如实填写问卷内容。本次填答仅为政策研究之用，相关信息将严格保密，并与您的考核、评优、晋升等无关。

南宁市散居孤儿和事实无人抚养儿童家庭监护能力评估项目调研组
2025.9
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请评估员先填写本表是否适用:
适用，能联系到班主任
不适用，儿童未进入义务教育（小学）及以上阶段
不适用，无法获取班主任联系方式
不适用，监护人（实际抚养人）拒绝联系班主任
不适用，未成年人拒绝联系班主任
不适用，其他原因
1.评估员A姓名：    评估员B姓名：
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2.评估日期：
3.调研的区/县：    街道/乡镇：  社区/村：*
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4.未成年人编号：
表 3【班主任版本】已填写完成，感谢参与！请评估员签字确认，并务必同步完成表 1【儿童版本】和表2【抚养人/村居版本】，确保信息完整。

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评估员A签名：
请在以下矩形区域内绘制
清空撤销橡皮擦确定并上传
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评估员B签名：
请在以下矩形区域内绘制
清空撤销橡皮擦确定并上传
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