高一.3班调查问卷家长版

尊敬的家长您好！ 首先祝贺孩子顺利步入高中！为全面了解孩子的身体状况、生活习惯、家庭教育环境，精准做好高中三年家校共育工作，帮助孩子更好适应高中生活，本次问卷为班主任专属建档使用、严格保密。请您根据真实情况认真填写，感谢您的配合！
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1.
学生姓名
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2.
家长姓名及联系方式
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3.
日常主要负责孩子学习与教育的监护人
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4.
孩子是否有既往病史、慢性病、过敏史、运动禁忌等健康问题（无填无）
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5.
孩子平时身体素质情况
体质较好，很少生病
体质一般，偶尔感冒生病
体质偏弱，容易疲惫、生病
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6.
是否有需要老师特殊关注、照顾、避免剧烈运动的身体情况
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7.
孩子日常上下学通勤方式
家长每日接送
自行骑车上下学
自行步行上下学
乘坐公交 / 地铁
其他方式
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8.
单程通勤大概时长
10 分钟以内
10-20 分钟
20-40 分钟
40 分钟以上
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9.
孩子目前是否拥有个人手机
有个人手机
无个人手机，使用家长手机
周末才可以使用手机
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10.
孩子手机品牌及型号
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11.
孩子日常手机使用频率
工作日完全不使用，仅周末使用
工作日偶尔使用，时间可控
工作日经常使用，自律一般
手机依赖较强，难以自控
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12.
家庭手机管理制度
手机工作日上交家长，周末统一管理
手机交由孩子自己保管，家长偶尔提醒
手机全程孩子自主管理，家长基本不干预
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13.
孩子平时使用手机主要用途【多选题】
查资料、学习、搜题
刷短视频、看视频
玩网络游戏
聊天、社交
听音乐
其他
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14.
您对孩子的教育态度更倾向于
严格要求，重视自律、纪律、习惯养成
严慈相济，重视成绩，更重视心态与身心健康
相对宽松，尊重孩子自主安排
比较佛系，顺其自然
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15.
当孩子成绩下滑、犯错或情绪低落时，您的教育方式是
耐心倾听、沟通、鼓励为主
理性分析，适当批评督促
容易着急、批评施压
较少干预，让孩子自己调整
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16.
家庭日常亲子沟通氛围
轻松和睦，经常谈心交流
正常平稳，偶尔沟通
氛围偏严肃，沟通较少
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17.
您是否支持孩子高中期间担任班干部、课代表、参与班级管理
非常支持，锻炼能力、提升责任感
可以尝试，不影响学习即可
不太支持，希望孩子专注学习
完全尊重孩子个人意愿
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18.
您是否支持孩子参加学校运动会、合唱比赛、文体活动
大力支持，全面发展
适量参与即可
尽量少参加，避免占用学习时间
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19.
您是否支持孩子参加志愿服务、社会实践、德育活动
非常支持，有利于综合素质提升
偶尔参与即可
不希望过多参与
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20.
若担任班委、参与活动会占用少量课余时间，您的态度
完全理解，是很好的成长锻炼
可以接受，不影响大局即可
比较介意，希望重心全部在学习
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21.
您希望班主任对孩子的管理风格【多选题】
严格管理，狠抓纪律习惯
温柔耐心，多鼓励肯定
严慈并济，有错必纠、有功必奖
多关注心理情绪状态
多和家长沟通反馈情况
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22.
您目前最担心孩子高中出现的问题【多选题】
自律差、松懈、成绩下滑
沉迷手机、作息混乱
心态焦虑、压力大、情绪敏感
人际交往、同学矛盾问题
早恋、分心问题
没有特别担忧
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23.
您希望老师平时多反馈孩子哪些情况【多选题】
课堂听课、学习状态
纪律、出勤、日常习惯
人际交往、集体表现
情绪心理、心态变化
孩子的进步与闪光点
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24.
您认为孩子目前最大的优点是什么
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25.
您认为孩子目前最需要改正的缺点和问题是什么
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26.
对于孩子高中三年的成长、班级管理、家校配合，您有哪些期许和建议
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27.
是否存在需要老师留意的心理、情绪方面情况?（无填无）
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28.
其他需要告知老师的特殊情况、补充说明（自愿填写，没有可填无，严格保密）
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29.
开学后孩子实际居住地址(请详细填写)
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