椿树街道老年人生活与养老服务需求调查问卷

尊敬的居民:您好!我们正在开展椿树街道老年人生活与养老服务需求调查,旨在了解您在生活照料、经济、健康、社会参与及环境等方面的实际情况与需求,为街道优化养老服务提供参考。本问卷匿名填写,答案无对错之分,请根据您的真实情况作答。感谢您的支持与配合!
A 基本信息
*
1.
您的性别
男
女
*
2.
您的出生年月
*
3.
您的周岁年龄(岁)
*
4.
您的户籍
椿树街道
北京市其他地区
外省市
*
5.
您的文化程度
未上过学
小学(含未毕业)
初中
高中/中专
大专及以上
*
6.
您的婚姻状况
有配偶
丧偶
离婚/分居
从未结婚
*
7.
您当前的同住情况【最少选择1项】
独居
配偶
子女/子女配偶
孙辈
其他亲属
保姆/护理员
其他
*
8.
您的子女数量(没有填0)
*
9.
您与子女的生活距离
同住
同小区
西城区内
北京市其他区
外省市
不清楚
无子女
*
10.
您对自身健康状况的评价
很好
比较好
一般
比较差
很差
不清楚
不愿回答
11.
您是否失能
是
否
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