湖北省咸宁市崇阳县农村留守儿童问题调查问卷

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1.
姓名：
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2.
您的孩子的年龄段：
3-7岁
7-12岁
12-16岁
16岁以上
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3.
您的孩子目前在家的监护人为：
爷爷/奶奶
外公/外婆
伯伯/舅舅
姑姑/小姨
其他
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4.
您的家庭收入大概在：
3000元/月
5000元/月
8000元/月
其他
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5.
您的收支是否能满足孩子学习与生活医疗等的需求：
是
否
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6.
您的孩子在校成绩为：
优
良
差
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7.
您的孩子平常是否有人辅导学习：
是
否
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8.
您的孩子学校的师资水平如何：
优
良
差
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9.
您孩子的学校课后活动有哪些：
足球
篮球
绘画
音乐
跳舞
其他
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10.
您与您的孩子每周视频通话频率：
非常多
比较多
比较少
几乎不
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11.
您与孩子沟通的内容：
学习
生活
其他
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12.
您的孩子对您依赖吗？
非常依赖
一般
比较独立
完全不依赖
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13.
您的孩子与他人相处是否融洽：
能很好的与人相处
与人相处比较融洽
有点难与人相处
完全不与别人打交道
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