老年腰腿痛患者一般资料调查问卷

尊敬的病友：

您好！我是河西学院护理学院的本科学生，正在开展 “老年腰腿痛患者压力知觉现状及影响因素调查研究”。本研究旨在了解老年腰腿痛患者的心理压力状况，为优化临床护理服务提供依据。本问卷采用匿名方式填写，所有资料仅用于学术研究，严格保密，不会对您的诊疗产生任何影响。您的参与完全自愿，可随时退出。感谢您的支持与配合！
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1.性别
男
女
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2.年龄
60-69岁
70-79岁
≥80岁
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3.文化程度
小学及以下
初中
高中及以上
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4.婚姻状况
有配偶
无配偶（丧偶/离异/未婚）
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5.个人月收入（含退休金、子女资助）
≤2000
2001-4000
＞4000
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6.居住方式
与家人同住
独居
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7.您的腰腿痛病程
＜1年
1-5年
＞5年
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8.您近1周平均疼痛程度
轻度疼痛（1-3分）
中度疼痛（4-6分）
重度疼痛（7-10分）
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9.您是否合并高血压、糖尿病、冠心病等其他慢性病
有
无
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10.您是否规律接受康复治疗 / 康复训练

有
无
中文版压力知觉量表（CPSS）
指导语：下面我们将询问近1个月以来您对某些事件的感受和想法，请在每个问题的五个选项中选一个作为您的回答。
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1.为一些预料之外事情的发生感到心烦
从来没有极少有时较多很多
选择
选择
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2.感觉到不能控制生活中的重要事情
从来没有极少有时较多很多
选择
选择
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3.感觉到紧张和压力
从来没有极少有时较多很多
选择
选择
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4.能成功地处理生活中令人烦恼的事情
从来没有极少有时较多很多
选择
选择
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5.感觉到能有效处理生活中发生的重要变化
从来没有极少有时较多很多
选择
选择
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6.感觉到有信心能够处理好自己的问题
从来没有极少有时较多很多
选择
选择
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7.感觉到事情在按照自己的意愿在发展
从来没有极少有时较多很多
选择
选择
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8.发现不能完成自己必须要做的事情
从来没有极少有时较多很多
选择
选择
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9.能够解决生活中令人不快的事
从来没有极少有时较多很多
选择
选择
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10.感觉到能够控制自己生活中的事情
从来没有极少有时较多很多
选择
选择
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11.为发生了一些自己无法控制的事感到气愤
从来没有极少有时较多很多
选择
选择
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12.发觉自己在惦记着一些必须要完成的事情
从来没有极少有时较多很多
选择
选择
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13.感觉到能够控制如何使用自己的时间
从来没有极少有时较多很多
选择
选择
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14.感觉到问题在不断地积累而不能得到解决
从来没有极少有时较多很多
选择
选择
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