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燃脂营基线问卷
录音中...
亲爱的朋友，您好！欢迎参加第23期燃脂营，虽短短一周(包括5天轻断食,2天过渡期)，学员全部有效燃脂，腰围减3~8cm，通过燃烧腹部堆积脂肪，启动自噬，改善脂肪肝。部分往期学员实现高血压用药减半，糖尿病缓解，改善皮炎、便秘，提升免疫力等。燃脂营由具备8年燃脂实战经验的专业营养师全程自用示范+指导答疑，陪伴您安全科学有效地进行。欢迎参加燃脂营的基线问卷调查，了解您膳食与健康状况，以便评估该方案是否适合您！该问卷信息均保密，不会泄露个人隐私，请如实填写，谢谢您的配合！
1.
姓名：
年龄：
岁
电话：
性别：
特别说明（如孕期、哺乳期等）：
*
2.
身高：
cm
体重：
kg
腰围：
cm
*
*
3.
是否有以下疾病史？
【多选题】
糖尿病
高血压
血脂异常
脂肪肝
高尿酸
甲状腺
超重或肥胖
胆囊炎
胆结石
胰腺炎
其他疾病
无
*
4.
血糖数据
*
5.
近亲是否有糖尿病
是
否
*
6.
糖尿病是否用药
是
否
*
7.
糖尿病患病几年
5年以下
5年以上，10年以下
10年以上
*
8.
血压数据
*
9.
近亲是否有高血压
是
否
*
10.
高血压是否用药
是
否
*
11.
高血压患病几年
5年以下
5年以上，10年以下
10年以上
*
12.
血脂数据
*
13.
近亲是否有血脂异常
是
否
*
14.
血脂异常是否用药
是
否
*
15.
血脂异常患病几年
5年以下
5年以上，10年以下
10年以上
*
16.
脂肪肝程度
*
17.
脂肪肝是否用药
是
否
*
18.
脂肪肝患病几年
5年以下
5年以上，10年以下
10年以上
*
19.
尿酸值
*
20.
高尿酸是否用药
是
否
*
21.
高尿酸患病几年
5年以下
5年以上，10年以下
10年以上
*
22.
甲状腺数据
*
23.
甲状腺是否用药
是
否
*
24.
甲状腺疾病患病几年
5年以下
5年以上，10年以下
10年以上
*
25.
其他疾病是否用药
是
否
*
26.
其他疾病患病几年
5年以下
5年以上，10年以下
10年以上
*
27.
是否能够自己做饭？
不会做
如有需要，可以自己做
会做，但不爱做
经常自己做饭
*
28.
请列出自己平常一天的饮食，包括零食及饮水(越详细越好)：
*
29.
请列出自己平常最爱吃的食物10种：
*
30.
参加这次燃脂营目的
【多选题】
突破减脂平台期
减内脏脂肪，瘦肚子
定期保养
改善胰岛功能
预防三高及慢性病
促进再生，抗衰
其他
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