李沧区化妆品不良反应调查问卷
问卷说明
尊敬的消费者：
您好！本次调查问卷由李沧区市场监督管理局组织开展，旨在收集群众使用化妆品后发生的皮肤、身体不适等化妆品疑似不良反应信息，排查化妆品安全隐患，守护公众化妆品使用安全。本次问卷您填写的所有个人信息、不良反应相关资料仅用于化妆品安全风险监测与监管数据分析。感谢您如实填写、积极配合！
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李沧区化妆品不良反应调查问卷
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*
1、报告来源
医疗卫生机构
生产企业
经营企业
个人
其他
*
2、患者/消费者姓名
*
3、性别
男
女
*
4、民族
*
5、年龄
*
6、联系电话
*
7、有无化妆品过敏史
有
无
不详
*
8、有无药品过敏史
有
无
不详
*
9、有无食物过敏史
有
无
不详
*
10、有无其他接触物过敏史
有
无
不详
*
11、开始使用日期
*
12、发生日期不良反应
*
13、停用日期
*
14.1、不良反应/事件过程描述（包括症状体征等）及处理情况:请勾选自觉症状，可多选
【多选题】
瘙痒
灼热感
疼痛
干燥
紧绷感
其他
*
14.2、不良反应/事件过程描述（包括症状体征等）及处理情况:请勾选皮损部位，可多选
【多选题】
颊部
眼周
鼻部
口唇
口周
颏部
头皮
外耳廓
颈部
全身
胸部
腹部
背部
腋窝
腹股沟
上肢
下肢
手部
甲周
甲板
无
其他
*
14.3、不良反应/事件过程描述（包括症状体征等）及处理情况:请勾选皮损形态，可多选
【多选题】
红斑
丘疹
斑块
丘疱疹
水肿
水疱
粉刺
风团
毛囊炎样
毛细血管扩张
色素沉着
色素减退
色素脱失
毛发脱色
毛发变脆
毛发分叉
毛发断裂
毛发脱落
甲板变形
甲板软化
甲板剥离
甲板脆裂
甲周皮炎
伴糜烂
渗出
痂
鳞屑
苔藓样变
萎缩
抓痕
无
其他
*
14.4、不良反应/事件过程描述（包括症状体征等）及处理情况:请勾选其他损害，可多选
【多选题】
神经系统
全身性
肾损害
精神障碍
无
其他
*
14.5、不良反应/事件过程描述（包括症状体征等）及处理情况:请填写潜伏期（使用可凝化妆品出现临床症状的时间差）
*
14.6、不良反应/事件过程描述（包括症状体征等）及处理情况:请勾选处理措施
就医
家中自行处理
*
14.7、是否再次使用且再次使用后是否出现同样不良反应
是且出现同样不良反应
是且未出现同样不良反应
否
*
15.1、特殊化妆品注册证书编号/普通化妆品备案编号:
*
15.2、化妆品名称:
*
15.3、化妆品图样:(上传化妆品带有标签标识的一面，可根据购买记录查看网站同款产品标签标识)
点击上传
*
15.4、生产厂家:
*
15.5、生产批号:
*
15.6、产品来源:
商场（超市、专柜）
网购
美容美发机构
其他
*
15.7、购买地点名称（若网购填写网店名称）
*
16、其他辅助检查
有
无
不详
*
17、您从哪个场所看到问卷二维码?
药品零售药店（门店名称:）
化妆品专营店（门店名称:）
美容美发 / 医美机构（门店名称:）
医疗机构（诊所 / 医院等，机构名称:）
监管公众号 / 社区宣传 / 亲友转发等线上渠道
其他渠道
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