烧伤儿童主要照顾者创伤后应激症状现状调查

（一）一般资料调查表

1 儿童性别:

男

女

2 儿童年龄【请选择1-2项】

岁

月

3 儿童家庭所在地:

农村

城市

5 您的性别:

男

女

6 您的年龄（岁）:*

9 您的家庭月收入:

≤5000元

5001－1万元

1万元以上

10 您的婚姻状况:

未婚

已婚（包括再婚）

其他（包括离异、丧偶等）

12 烧伤发生时您本人是否在场:

是

否

13 是否为唯一主要照顾者:

是

否

16 烧伤总面积:（%TBSA）（最大值200）

烧伤层级【请选择1-3项】

仅浅度烧伤（Ⅰ°/Ⅱ°）

仅含深Ⅱ°烧伤

仅Ⅲ°烧伤

17 烧伤严重程度:

轻度

中度

重度

特重度

18 是否手术:

是

否

19 是否伴有吸入性损伤:

是

否

20 并发症:

有

无

21 住院天数:*

（二）感知压力量表（Perceived Stress Scale，PSS）

以下是感知压力量表，请您根据您过去一个月的情况，对每项选择一个最符合您的答案，并在相应的位置打“√”。

	从不	很少	有时	经常	总是
1 一些无法预期的事情发生而感到心烦意乱
1 一些无法预期的事情发生而感到心烦意乱
2 感觉无法控制自己生活中重要的事情
2 感觉无法控制自己生活中重要的事情
3 感到紧张不安和压力
3 感到紧张不安和压力
4 成功地处理恼人的生活麻烦
4 成功地处理恼人的生活麻烦
5 感到自己能有效地处理生活中所发生的重要改变
5 感到自己能有效地处理生活中所发生的重要改变
6 对于有能力处理自己私人的问题感到很有信心
6 对于有能力处理自己私人的问题感到很有信心
7 感到事情顺心如意
7 感到事情顺心如意
8 发现自己无法处理所有自己必须做的事情
8 发现自己无法处理所有自己必须做的事情
9 有办法控制生活中恼人的事情
9 有办法控制生活中恼人的事情
10 常觉得自己是驾驭事情的主人
10 常觉得自己是驾驭事情的主人
11 常生气，因为很多事情的发生是超出自己所能控制的
11 常生气，因为很多事情的发生是超出自己所能控制的
12 经常想到有些事情是自己必须完成的
12 经常想到有些事情是自己必须完成的
13 常能掌握时间的安排方式
13 常能掌握时间的安排方式
14 常感到困难的事情堆积如山，而自己无法克服它们
14 常感到困难的事情堆积如山，而自己无法克服它们

（三）事件影响量表（Impact of Event Scale-Revised, IES-R）

请对您以下方面的表现进行评价，根据您的实际情况，在句子后面相应的数字上打“√”。

	一点没有	很少出现	有时出现	常常出现	总是出现
1.任何暗示都能把我带回到当时对此事的体验中
1.任何暗示都能把我带回到当时对此事的体验中
2.我难以保持熟睡。
2.我难以保持熟睡。
3.我常因为其他事物想起此事
3.我常因为其他事物想起此事
4.我觉得容易愤怒或生气。
4.我觉得容易愤怒或生气。
5.当我想起此事时，我避免让自己难过。
5.当我想起此事时，我避免让自己难过。
6.虽然我不愿意，但还是想起此事
6.虽然我不愿意，但还是想起此事
7.我觉得此事仿佛没有发生或者不是真的。
7.我觉得此事仿佛没有发生或者不是真的。
8.我远离能让我想起此事的提示物。
8.我远离能让我想起此事的提示物。
9.关于此事的画面或形象常在脑海闪现
9.关于此事的画面或形象常在脑海闪现
10.我很敏感并且容易受到惊吓。
10.我很敏感并且容易受到惊吓。

	一点没有	很少出现	有时出现	常常出现	总是出现
11.我努力不想此事。
11.我努力不想此事。
12.我知道自己仍对此颇有感触，但是我不愿面对这种情感。
12.我知道自己仍对此颇有感触，但是我不愿面对这种情感。
13.我对此事的感触有些麻木。
13.我对此事的感触有些麻木。
14.我发现我的所做所想好像又回到了那时。
14.我发现我的所做所想好像又回到了那时。
15.我难以入睡
15.我难以入睡
16.关于此事常有强烈的情感波澜袭扰我
16.关于此事常有强烈的情感波澜袭扰我
17.我试图把此事从记忆中抹去。
17.我试图把此事从记忆中抹去。
18.我难以集中注意力。
18.我难以集中注意力。
19.想起此事导致我有生理反应，如出汗呼吸困难、恶心或心跳加速。
19.想起此事导致我有生理反应，如出汗呼吸困难、恶心或心跳加速。
20.我做与此事有关的梦
20.我做与此事有关的梦
21.我充满警惕性或处于警觉状态。
21.我充满警惕性或处于警觉状态。
22.我尽量不谈论此事。
22.我尽量不谈论此事。

（四）一般自我效能感量表（GeneralSelf-Efficacy Scale，GSES）

请根据您的实际情况（实际感受），在右边合适的选项内打“√”。

	完全不正确	有点正确	多数正确	完全正确
1.如果我尽力去做的话，我总是能够解决问题的
1.如果我尽力去做的话，我总是能够解决问题的
2.即使别人反对我，我仍有办法取得我所要的
2.即使别人反对我，我仍有办法取得我所要的
3.对我来说，坚持理想和达成目标是轻而易举的
3.对我来说，坚持理想和达成目标是轻而易举的
4.我自信能有效地应付任何突如其来的事情
4.我自信能有效地应付任何突如其来的事情
5.以我的才智，我定能应付意料之外的情况
5.以我的才智，我定能应付意料之外的情况
6.如果我付出必要的努力，我一定能解决大多数的难题
6.如果我付出必要的努力，我一定能解决大多数的难题
7.我能冷静地面对困难，因为我信赖自己处理问题的能力
7.我能冷静地面对困难，因为我信赖自己处理问题的能力
8.面对一个难题时，我通常能找到几个解决办法
8.面对一个难题时，我通常能找到几个解决办法
9.有麻烦的时候，我通常能想到一些应付的方法
9.有麻烦的时候，我通常能想到一些应付的方法
10.无论什么事在我身上发生，我都能应对自如
10.无论什么事在我身上发生，我都能应对自如

（五）心理弹性量表（Connor Davidson Resilience Scale，CD-RISC）

请您判断下列表中各条目的陈述在多大程度上符合您的真实情况，并在在对应的数字上打“√”。

	从不	很少	有时	经常	几乎总是
1.当事情发生变化时，我能够适应
1.当事情发生变化时，我能够适应
2.面对压力时，我身边至少有一个亲近且安全的人可以帮助我
2.面对压力时，我身边至少有一个亲近且安全的人可以帮助我
3.当问题无法彻底解决时，有时命运或上帝能够帮助我
3.当问题无法彻底解决时，有时命运或上帝能够帮助我
4.无论人生路途中发生任何事情，我都能处理它
4.无论人生路途中发生任何事情，我都能处理它
5.过去的成功让我有信心去应对新的挑战和困难
5.过去的成功让我有信心去应对新的挑战和困难
6.面临难题时，我试着去看到事物积极的一面
6.面临难题时，我试着去看到事物积极的一面
7.历经磨练会让我更有力量
7.历经磨练会让我更有力量
8.我很容易从疾病、受伤或苦难中恢复过来
8.我很容易从疾病、受伤或苦难中恢复过来
9.不管好与坏，我都相信事出有因
9.不管好与坏，我都相信事出有因
10.不管结果如何，我都会尽最大的努力去做
10.不管结果如何，我都会尽最大的努力去做

	从不	很少	有时	经常	几乎总是
11.我相信即使遇到障碍我也能够实现我的目标
11.我相信即使遇到障碍我也能够实现我的目标
12.即使看起来没有希望，我任然不放弃
12.即使看起来没有希望，我任然不放弃
13.当压力或危机来临时，我知道从哪里获得帮助
13.当压力或危机来临时，我知道从哪里获得帮助
14.压力之下，我仍然能够集中精神地思考问题
14.压力之下，我仍然能够集中精神地思考问题
15.在解决问题时，我宁愿自己决定，也不愿意让别人帮我决定
15.在解决问题时，我宁愿自己决定，也不愿意让别人帮我决定
16.我不会轻易的被失败打倒
16.我不会轻易的被失败打倒
17.在处理生活中的挑战和困难时，我觉得我是个坚强的人
17.在处理生活中的挑战和困难时，我觉得我是个坚强的人
18.如果有必要，我会做一个果断的决定
18.如果有必要，我会做一个果断的决定
19.我能够处理一些不愉快或痛苦的感觉、例如悲伤、害怕和生气
19.我能够处理一些不愉快或痛苦的感觉、例如悲伤、害怕和生气
20.在处理生活难题时，有时你不得不按直觉办事，而不考虑为什么
20.在处理生活难题时，有时你不得不按直觉办事，而不考虑为什么
21.我的人生目标很明确
21.我的人生目标很明确
22.我觉得自己可以控制自己的生活
22.我觉得自己可以控制自己的生活
23.我喜欢挑战
23.我喜欢挑战
24.我会努力达到目标
24.我会努力达到目标
25.我会为取得的成绩而感到骄傲
25.我会为取得的成绩而感到骄傲

（六）简易应对方式量表（Simple Coping Style Questionnaire,SCSQ）

以下列出的是当你在生活中经受到挫折打击或遇到困难时可能采取的态度和做法。请你仔细阅读每项，在最适合你本人情况的选项上划“√”。

	不采取	偶尔采取	有时采取	经常采取
1.通过工作学习或一些其他活动解脱。
1.通过工作学习或一些其他活动解脱。
2.与人交谈，倾诉内心烦恼。
2.与人交谈，倾诉内心烦恼。
3.尽量看到事物好的一面。
3.尽量看到事物好的一面。
4.换个思路，重新发现生活中的重要之处。
4.换个思路，重新发现生活中的重要之处。
5.不把问题看得太严重。
5.不把问题看得太严重。
6.坚持自己的立场，为自己想得到的斗争。
6.坚持自己的立场，为自己想得到的斗争。
7.找出几种不同的解决问题的方法。
7.找出几种不同的解决问题的方法。
8.向亲戚朋友或同学寻求建议。
8.向亲戚朋友或同学寻求建议。
9.改变原来的一些做法或自己的一些问题。
9.改变原来的一些做法或自己的一些问题。
10.借鉴他人处理类似困难情景的办法。
10.借鉴他人处理类似困难情景的办法。

	不采取	偶尔采取	有时采取	经常采取
11.寻求业余爱好，积极参加文体活动。
11.寻求业余爱好，积极参加文体活动。
12.尽量克制自己的失望、悔恨、悲伤和愤怒。
12.尽量克制自己的失望、悔恨、悲伤和愤怒。
13.试图休息或休假，暂时把烦恼抛开。
13.试图休息或休假，暂时把烦恼抛开。
14.通过吸烟、喝酒、服药和吃东西来解除烦恼。
14.通过吸烟、喝酒、服药和吃东西来解除烦恼。
15.认为时间会改变现状，唯一要做的便是等待。
15.认为时间会改变现状，唯一要做的便是等待。
16.试图忘记整个事情。
16.试图忘记整个事情。
17.依靠别人解决间题。
17.依靠别人解决间题。
18.接受现实，因为没有其它办法。
18.接受现实，因为没有其它办法。
19.幻想可能会发生某种奇迹改变现状。
19.幻想可能会发生某种奇迹改变现状。
20.自己安慰自己。
20.自己安慰自己。